Um estudo longitudinal sobre os efeitos de curto prazo do bypass gástrico na homeostase da glicose na obesidade

Em 1987 Pories et al. (1) publicaram que, após o bypass gástrico, 99% dos pacientes com obesidade mórbida tornaram-se e permaneceram euglicêmicos ao longo do tempo. No entanto, a observação mais interessante desses autores (1) foi que os pacientes foram convertidos para euglicemia dentro de 10 dias da operação, mesmo que antes precisassem de grandes doses de insulina. Posteriormente, nós mesmos (2-6), bem como outros autores (7,8), descobrimos que tanto a cirurgia bariátrica principalmente disabsortiva quanto a cirurgia principalmente restritiva são eficazes em produzir melhora/resolução precoce do diabetes tipo 2, também no peso normal (9) ou indivíduos obesos com sobrepeso (10).

Até o momento não foram elucidados os mecanismos pelos quais a cirurgia bariátrica atua na melhora da sensibilidade à insulina e, consequentemente, no controle do diabetes. Para complicar o quadro, há o fato de que, após a cirurgia bariátrica, os pacientes não podem comer por um tempo maior, pois aumenta a entidade do trauma abdominal. De fato, após a cirurgia bariátrica laparoscópica, os pacientes são realimentados no 3º dia pós-operatório, enquanto após a cirurgia aberta, o tempo antes da realimentação é de cerca de 7 dias. Embora na maioria dos centros os pacientes recebam nutrição parenteral cobrindo as necessidades energéticas enquanto permanecem em repouso, em alguns outros centros eles são apenas reidratados. Assim, pode-se supor que o jejum pode contribuir para a melhoria da eliminação de glicose. Os dados da literatura contrariam essa possibilidade, pois muitos autores (11-15) demonstraram que uma dieta de muito baixa caloria (VLCD) é essencialmente incapaz de melhorar a sensibilidade à insulina, pelo menos no curto prazo, quando a perda de peso é mínima. A esse respeito, Jazet et al. (11) descobriram que a melhora do controle da glicose em indivíduos diabéticos submetidos a um VLCD de 2 dias foi uma redução na produção hepática de glicose, em vez de uma melhora na eliminação de glicose do corpo inteiro. Da mesma forma, Christiansen et al (12) observaram que o aumento na taxa de depuração metabólica da glicose (MCR) não era aparente antes do 20º dia de restrição calórica, quando a perda de peso tornou-se significativa. Em outro estudo, pacientes diabéticos sob uma dieta com restrição calórica de 4 dias (fornecendo 4.620 ± 1.050 kJ/d) tiveram uma deterioração tanto da glicose basal MCR quanto da eliminação de glicose estimulada por insulina (13).

Recentemente, Laferrère et al (16) compararam o efeito tardio (1 mês) de uma perda de peso equivalente por RYGB ou por dieta em dois grupos de pacientes obesos mórbidos pareados com diabetes mellitus tipo 2. A área de glicose sob a curva (AUC) após um teste oral de tolerância à glicose (OGTT) e os níveis de glicose em 120' foram significativamente menores após RYGB em comparação com a dieta (P = 0,014 e P = 0,001, respectivamente).

Outro aspecto importante da perda de peso é a modulação da lipólise. Muitos estudos têm mostrado que indivíduos obesos são resistentes à insulina no nível do tecido adiposo, ou seja, apesar dos altos níveis de insulina plasmática, a lipólise e a liberação de AGL não são suprimidas. Portanto, é interessante estudar as alterações na lipólise antes e após a cirurgia e também a capacidade da insulina (por exemplo, durante o clamp euglicêmico e hiperinsulinêmico) de suprimir a lipólise periférica. Através da infusão de glicerol deuterado poderemos estimar a taxa de aparecimento do glicerol, que é o melhor índice disponível de lipólise. De fato, a hidrólise intracelular de triglicerídeos (TG) resulta na liberação de um mol de glicerol e 3 moles de AGL. Enquanto os FFA podem ser reesterificados intracelularmente e, portanto, não aparecem na circulação sistêmica, o glicerol não pode ser reesterificado, pois o adipócito não possui glicerol quinase. Assim, todo o glicerol derivado da hidrólise intracelular de TG é liberado na circulação e pode ser rastreado pelo glicerol deuterado. Usamos esta técnica anteriormente em indivíduos diabéticos (17), em indivíduos com NASH, bem como em indivíduos obesos sob VLCD (18). No último estudo, mostramos que o VLCD melhorou a RI do tecido adiposo.

Tanto quanto sabemos, não existem dados na literatura que comparem o efeito do RYGB com um procedimento bariátrico puramente restritivo de forma a ter em conta simultaneamente o efeito do trauma cirúrgico e o da redução da ingestão alimentar no pós-operatório imediato período.

O principal objetivo deste estudo é determinar o efeito imediato da cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux na homeostase da glicose, eliminando os efeitos de confusão da abordagem cirúrgica (incl. laparoscopia) e do jejum pós-operatório.

Para tanto, os pacientes dos dois grupos de cirurgia bariátrica (bypass gástrico em Y de Roux e banda gástrica) são pareados na medida do possível. O parâmetro primário é a resistência à insulina (avaliada pelo índice de Matsuda). Além disso, os mesmos critérios de inclusão de IMC se aplicam a ambos os grupos (IMC > 30 kg/m2 e < 55 kg/m2). Embora a idade, o sexo e o IMC dentro do intervalo especificado também devam influenciar as leituras, nenhuma correspondência para essas características de linha de base está prevista devido a questões de viabilidade.

Os pacientes recebem alimentação oral normalmente a partir do dia 3 ou 4 após a cirurgia bariátrica laparoscópica. Essa alimentação pós-operatória é restrita a 800 - 1000 kcal/dia, geralmente dividida em 6 pequenas refeições, com a seguinte composição 55% carboidratos, 30% lipídios e 15% proteínas; lipídios saturados ~ 10%. Uma restrição de ingestão calórica semelhante será imposta durante o período de dieta de 1 semana antes da visita 3, que será feita 10 +/- 2 semanas antes da operação, a fim de permitir aos pacientes uma recuperação completa de seu peso corporal, que deve ser mantida constante antes do próximo estudo, a fim de evitar vieses metodológicos.