Une étude longitudinale sur les effets à court terme du pontage gastrique sur l'homéostasie du glucose dans l'obésité

En 1987, Pories et al. (1) ont publié qu'après pontage gastrique, 99 % des patients souffrant d'obésité morbide devenaient et restaient euglycémiques au fil du temps. Cependant, l'observation la plus intéressante de ces auteurs (1) était que les patients étaient convertis en euglycémie dans les 10 jours suivant l'opération, même s'ils nécessitaient auparavant de fortes doses d'insuline. Par la suite, nous-mêmes (2-6) ainsi que d'autres auteurs (7,8) avons constaté que la chirurgie bariatrique principalement malabsorptive et principalement restrictive est efficace pour produire une amélioration/résolution précoce du diabète de type 2, également en poids normal (9) ou sujets obèses en surpoids (10).

Jusqu'à présent, les mécanismes par lesquels la chirurgie bariatrique opère pour améliorer la sensibilité à l'insuline et, par conséquent, le contrôle du diabète n'ont pas été élucidés. Pour compliquer le tableau, il y a le fait qu'après la chirurgie bariatrique, les patients ne sont pas autorisés à manger pendant un temps qui est plus long à mesure que l'entité du traumatisme abdominal augmente. En effet, après chirurgie bariatrique laparoscopique, les patients sont réalimentés au 3ème jour post-opératoire alors qu'après chirurgie ouverte le délai avant réalimentation est d'environ 7 jours. Bien que dans la plupart des centres les patients reçoivent une nutrition parentérale couvrant les besoins énergétiques pendant qu'ils restent au repos, dans certains autres centres ils sont seulement réhydratés. Ainsi, on pourrait supposer que le jeûne peut contribuer à l'amélioration de l'élimination du glucose. Les données de la littérature contrecarrent cette possibilité car de nombreux auteurs (11-15) ont démontré qu'un régime très hypocalorique (VLCD) est essentiellement incapable d'améliorer la sensibilité à l'insuline, du moins à court terme, lorsque la perte de poids est minime. À cet égard, Jazet et al. (11) ont constaté que l'amélioration du contrôle glycémique chez les sujets diabétiques subissant un VLCD de 2 jours était une réduction de la production hépatique de glucose plutôt qu'une amélioration de l'élimination du glucose dans tout le corps. De même, Christiansen et al (12) ont observé que l'augmentation du taux de clairance métabolique du glucose (MCR) n'était pas apparente avant le 20e jour de restriction énergétique, lorsque la perte de poids est devenue significative. Dans une autre étude, des patients diabétiques soumis à un régime hypocalorique de 4 jours (fournissant 4620 ± 1050 kJ/j) ont présenté une détérioration à la fois du taux basal de glucose MCR et de l'élimination du glucose stimulée par l'insuline (13).

Récemment, Laferrère et al (16) ont comparé l'effet tardif (1 mois) d'une perte de poids équivalente par RYGB ou par régime dans deux groupes de patients atteints d'obésité morbide et diabétiques de type 2 appariés. La zone de glucose sous la courbe (AUC) après un test de tolérance au glucose oral (OGTT) et les niveaux de glucose à 120' étaient significativement plus faibles après RYGB par rapport au régime (P = 0,014 et P = 0,001, respectivement).

Un autre aspect important de la perte de poids est la modulation de la lipolyse. De nombreuses études ont montré que les sujets obèses sont insulino-résistants au niveau du tissu adipeux, c'est-à-dire que malgré des niveaux élevés d'insuline plasmatique, la lipolyse et la libération de FFA ne sont pas supprimées. Il est donc intéressant d'étudier l'évolution de la lipolyse avant et après chirurgie ainsi que la capacité de l'insuline (par exemple, lors du clamp euglycémique, hyperinsulinémique) à supprimer la lipolyse périphérique. En infusant du glycérol deutéré, nous pourrons estimer le taux d'apparition du glycérol, qui est le meilleur indice de lipolyse disponible. En effet, l'hydrolyse intracellulaire des triglycérides (TG) entraîne la libération d'une mole de glycérol et de 3 moles de FFA. Alors que les FFA peuvent être réestérifiés de manière intracellulaire et n'apparaissent donc pas dans la circulation systémique, le glycérol ne peut pas être réestérifié car l'adipocyte est dépourvu de glycérol kinase. Ainsi, tout le glycérol dérivé de l'hydrolyse intracellulaire des TG est libéré dans la circulation et peut être tracé par le glycérol deutéré. Nous avons déjà utilisé cette technique chez des sujets diabétiques (17), chez des sujets atteints de NASH ainsi que chez des sujets obèses sous VLCD (18). Dans cette dernière étude, nous avons montré que le VLCD améliorait l'IR du tissu adipeux.

A notre connaissance, aucune donnée n'est disponible dans la littérature comparant l'effet du RYGB à une procédure bariatrique purement restrictive afin de prendre en compte simultanément l'effet du traumatisme chirurgical et celui de la diminution de la prise alimentaire en post-opératoire précoce. période.

L'objectif principal de cette étude est de déterminer l'effet immédiat de la chirurgie de pontage gastrique de Roux-en-Y sur l'homéostasie du glucose, en excluant les effets confondants de l'approche chirurgicale (incl. laparoscopie) et du jeûne post-opératoire.

A cet effet, les patients des deux groupes de chirurgie bariatrique (bypass gastrique de Roux-en-Y et anneau gastrique) sont appariés dans la mesure du possible. Le paramètre principal est la résistance à l'insuline (évaluée par l'indice de Matsuda). De plus, les mêmes critères d'inclusion de l'IMC s'appliquent aux deux groupes (IMC > 30 kg/m2 et < 55 kg/m2). Alors que l'âge, le sexe et l'IMC dans la plage spécifiée devraient également influencer les lectures, aucune correspondance pour ces caractéristiques de base n'est prévue en raison de problèmes de faisabilité.

Les patients reçoivent généralement de la nourriture orale à partir du jour 3 ou 4 après la chirurgie bariatrique laparoscopique. Cet apport alimentaire post-opératoire est limité à 800 - 1000 kcal/jour, généralement répartis en 6 petits repas, avec la composition suivante 55% de glucides, 30% de lipides et 15% de protéines ; lipides saturés ~ 10% . Une restriction d'apport calorique similaire sera imposée pendant la période de régime d'une semaine avant la visite 3, qui sera effectuée 10 +/- 2 semaines avant l'opération afin de permettre au patient une récupération complète de son poids corporel qui doit être maintenue constante avant la prochaine étude afin d'éviter les biais méthodologiques.