Badanie podłużne dotyczące krótkoterminowego wpływu bypassu żołądka na homeostazę glukozy w otyłości

W 1987 Pories i in. (1) opublikowali, że po wykonaniu bajpasu żołądka u 99% chorobliwie otyłych pacjentów stan euglikemiczny utrzymywał się z upływem czasu. Jednak najciekawszą obserwacją tych autorów (1) była konwersja stanu euglikemii u pacjentów w ciągu 10 dni od operacji, nawet jeśli wcześniej wymagali dużych dawek insuliny. Następnie my sami (2-6) oraz inni autorzy (7,8) stwierdziliśmy, że zarówno chirurgia bariatryczna, głównie upośledzająca wchłanianie, jak i chirurgia głównie restrykcyjna, są skuteczne w uzyskiwaniu wczesnej poprawy/ustąpienia cukrzycy typu 2, również u osób z prawidłową masą ciała (9). lub osoby z nadwagą i otyłością (10).

Do tej pory nie wyjaśniono mechanizmów, poprzez które chirurgia bariatryczna poprawia wrażliwość na insulinę, a co za tym idzie kontrolę cukrzycy. Obraz komplikuje fakt, że po operacji bariatrycznej pacjenci nie mogą jeść przez czas, który wydłuża się wraz z narastaniem urazu jamy brzusznej. W rzeczywistości po laparoskopowej operacji bariatrycznej pacjenci są ponownie alimentowani w 3. dobie po operacji, podczas gdy po operacji otwartej czas do ponownego alimentacji wynosi około 7 dni. O ile w większości ośrodków pacjenci otrzymują żywienie pozajelitowe pokrywające zapotrzebowanie energetyczne podczas spoczynku, o tyle w innych ośrodkach są one jedynie nawadniane. Można zatem postawić hipotezę, że głodzenie może przyczynić się do poprawy gospodarki glukozowej. Dane z literatury zaprzeczają tej możliwości, ponieważ wielu autorów (11-15) wykazało, że dieta bardzo niskokaloryczna (VLCD) zasadniczo nie jest w stanie poprawić wrażliwości na insulinę, przynajmniej na krótką metę, kiedy utrata masy ciała jest minimalna. W związku z tym Jazet i in. (11) stwierdzili, że poprawa kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą poddawanych 2-dniowej VLCD polegała raczej na zmniejszeniu produkcji glukozy w wątrobie niż poprawie utylizacji glukozy w całym organizmie. Podobnie Christiansen i wsp. (12) zaobserwowali, że wzrost wskaźnika klirensu metabolicznego glukozy (MCR) nie był widoczny przed 20. dniem ograniczenia energetycznego, kiedy utrata masy ciała stała się znacząca. W innym badaniu u pacjentów z cukrzycą stosujących 4-dniową dietę o obniżonej wartości energetycznej (dostarczającej 4620 ± 1050 kJ/d) doszło do pogorszenia zarówno podstawowego MCR glukozy, jak i utylizacji glukozy stymulowanej insuliną (13).

Ostatnio Laferrère i wsp. (16) porównali późny (1 miesiąc) efekt równoważnej utraty masy ciała za pomocą RYGB lub diety w dwóch grupach dopasowanych pacjentów chorobliwie otyłych z cukrzycą typu 2. Pole pod krzywą (AUC) glukozy po doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) i poziomy glukozy w 120' były istotnie niższe po RYGB w porównaniu z dietą (odpowiednio P = 0,014 i P = 0,001).

Kolejnym ważnym aspektem odchudzania jest modulacja lipolizy. W wielu badaniach wykazano, że osoby otyłe są insulinooporne na poziomie tkanki tłuszczowej, tzn. pomimo wysokiego poziomu insuliny w osoczu nie dochodzi do zahamowania lipolizy i uwalniania FFA. Dlatego interesujące jest zbadanie zmian lipolizy przed i po operacji, a także zdolności insuliny (np. podczas klamry euglikemicznej, hiperinsulinemicznej) do hamowania lipolizy obwodowej. Poprzez infuzję deuterowanej glicerolu będziemy w stanie oszacować szybkość pojawiania się glicerolu, który jest najlepszym dostępnym wskaźnikiem lipolizy. W rzeczywistości wewnątrzkomórkowa hydroliza triglicerydów (TG) powoduje uwolnienie jednego mola glicerolu i 3 moli FFA. Podczas gdy FFA mogą być ponownie estryfikowane wewnątrzkomórkowo, a zatem nie pojawiają się w krążeniu ogólnoustrojowym, glicerolu nie można ponownie estryfikować, ponieważ adipocyt nie ma kinazy glicerolu. Zatem cały glicerol pochodzący z wewnątrzkomórkowej hydrolizy TG jest uwalniany do krążenia i może być śledzony przez deuterowany glicerol. Stosowaliśmy tę technikę wcześniej u osób z cukrzycą (17), u osób z NASH, jak również u osób otyłych w ramach VLCD (18). W tym ostatnim badaniu wykazaliśmy, że VLCD poprawił IR tkanki tłuszczowej.

O ile nam wiadomo, w piśmiennictwie brak danych porównujących efekt RYGB z czysto restrykcyjną procedurą bariatryczną w celu jednoczesnego uwzględnienia efektu urazu chirurgicznego i ograniczenia przyjmowania pokarmu we wczesnym okresie pooperacyjnym okres.

Głównym celem tego badania jest określenie natychmiastowego wpływu operacji pomostowania żołądka Roux-en-Y na homeostazę glukozy, z uwzględnieniem zakłócających skutków podejścia chirurgicznego (w tym. laparoskopii) oraz postu pooperacyjnego.

W tym celu pacjenci z dwóch grup chirurgii bariatrycznej (bypass żołądka Roux-en-Y i opaska żołądkowa) są dopasowywani tak dalece, jak to możliwe. Podstawowym parametrem jest insulinooporność (oceniana wskaźnikiem Matsudy). Ponadto dla obu grup obowiązują te same kryteria włączenia BMI (BMI > 30 kg/m2 i < 55 kg/m2). Chociaż oczekuje się, że wiek, płeć i BMI w określonym zakresie również będą miały wpływ na odczyty, nie przewiduje się dopasowania tych podstawowych cech ze względu na kwestie wykonalności.

Pacjenci otrzymują pokarm doustny zazwyczaj od 3 lub 4 dnia po laparoskopowej operacji bariatrycznej. To pooperacyjne spożycie pokarmu jest ograniczone do 800 - 1000 kcal/dzień, zwykle podzielone na 6 małych posiłków, o następującym składzie: 55% węglowodanów, 30% tłuszczów i 15% białek; tłuszcze nasycone ~10% . Podobne ograniczenie kaloryczne zostanie nałożone podczas 1-tygodniowego okresu diety przed Wizytą 3, która zostanie przeprowadzona 10 +/- 2 tygodnie przed operacją, aby umożliwić pacjentowi całkowity powrót do masy ciała, która musi być utrzymywane na stałym poziomie przed następnym badaniem, aby uniknąć błędów metodologicznych.