Včasná studie N-acetylcysteinu k léčbě úmyslného sebepoškozování u dospívajících

Záměrné sebepoškozování (DSH) mezi adolescenty je závažným behaviorálním problémem spojeným s významnou morbiditou a mortalitou, zhoršeným fungováním, sníženou kvalitou života a vysokým počtem psychiatrických hospitalizací. Míra DSH mezi středoškolskými adolescenty se pohybuje mezi 14 % a 21 %, což zdůrazňuje potřebu účinných behaviorálních a farmakologických intervencí. Vzhledem k tomu, že DSH je úzce spojena s hraniční poruchou osobnosti (BPD), léčby, které byly úspěšně použity pro BPD, jako je Dialectical Behavior Therapy (DBT), byly použity k léčbě dospívajících s DSH. I když nebylo prokázáno, že DSH má přímou souvislost se samotnými pokusy o sebevraždu, existuje jasná souvislost mezi jednotlivci, kteří se zabývají DSH, a celkovou mírou sebevražd. Kromě těchto vysokých hodnot DSH u dospívajících výzkum nadále ukazuje, že podobné jako u dospělých pacientů; DSH u adolescentů souvisí s vysokou úrovní impulzivity.

Značný pokrok v chápání neurobiologie rizika a odměny a impulzivity zlepšil obecné chápání neuropatologie chování, jako je DSH. Náš předchozí neurozobrazovací výzkum DSH v BPD zjistil, že integrita frontální bílé hmoty byla u těchto jedinců významně narušena. Jedna koncepce DSH spočívá v tom, že představuje nerovnováhu mezi silnou touhou po odměně za DSH (tj. hyperaktivní ventrální tegmentální oblast [VTA]) a neschopností inhibovat pohon (tj. narušená dolní frontální kůra). Pokud je frontální kůra narušena v důsledku nedostatečné integrity bílé hmoty, jak prokázala naše dřívější studie, pak může být snížení pudu pro DSH nejpřínosnějším cílem léčby. Je známo, že glutamát aktivuje dopaminové neurony ve VTA. Protože taková aktivace může zvýšit uvolňování dopaminu v mezokortikolimbických cílech, tato interakce glutamát-dopamin ve VTA může být základem chronického hledání odměny, které je základem DSH. Ve skutečnosti se zdá, že dysregulovaný prefrontální kortex-nucleus accumbens synaptický přenos glutamátu je základem nezvládnutelné motivace zapojit se do DSH.

Protože interakce glutamátu s dopaminergním systémem v rámci VTA zprostředkovávají odměnu, N-acetylcystein (NAC), látka modulující glutamát, by měl zeslabit odměňovací vlastnosti DSH tím, že interferuje s DSH-indukovanou stimulací mezolimbické dopaminergní dráhy. NAC zvyšuje aktivitu cystein-glutamátových antiporterů v nucleus accumbens a ruší chování při hledání odměny. Behaviorálně by podávání NAC mělo vést ke snížení nutkání zapojit se do DSH. Zvýšený extracelulární glutamát prostřednictvím NAC může korigovat základní patofyziologii a symptomy této nutkavé snahy o sebepoškozování. NAC byl rozsáhle studován u různých lékařských problémů (např. závislost na kokainu, předávkování paracetamolem, AIDS, hazardní hry) a jeho nedostatek významných vedlejších účinků může představovat výraznou výhodu oproti farmakologickým činidlům.

Je potřeba vyvinout účinné léčebné možnosti, které jsou dobře tolerované, široce dostupné a nemají příliš vysoké náklady. NAC je aminokyselina, dostupná v obchodech se zdravou výživou, levnější než náklady na většinu spoluúčasti pojištění a je snadno tolerována. Pokud bude účinná, NAC by mohla být léčebnou možností dostupnou lidem v celé zemi, kteří v současné době nemají pojištění, ale trpí DSH.

Populace, která má být studována pro tuto studii, je 40 mužů a žen ve věku 13-21 let, kteří se alespoň dvakrát měsíčně zapojují do úmyslného sebepoškozování. Přidáme také vzorek 40 zdravých adolescentů, který bude sloužit jako srovnávací skupina pro základní neurozobrazovací opatření. Účastníci studie se budou rekrutovat z ambulantních klinik pro duševní zdraví az komunity prostřednictvím inzerátů.

Studie se skládá ze dvou složek: léčba N-acetylcysteinem a zobrazení mozku. Účastníci budou pozváni k účasti na jedné nebo obou složkách v závislosti na odlišných kritériích způsobilosti obou složek (viz níže.)

Složka ošetření:

Léčebná složka studie sestává z osmi týdnů otevřeného N-acetylcysteinu (NAC). Všechny vhodné subjekty studie budou léčeny 600 mg NAC dvakrát denně po dobu 2 týdnů, poté bude dávka zvýšena na 1200 mg dvakrát denně po dobu dvou týdnů a na 1800 mg dvakrát denně po dobu 4 týdnů. týdnů. Subjekty budou během 8týdenní studie sledovány každé dva týdny. Při každé návštěvě bude provedeno posouzení účinnosti a bezpečnosti.

Zobrazovací komponenta: Před a po léčbě NAC se uskuteční zobrazovací sezení mozku. U jedinců, kteří se buď rozhodli nesoutěžit s léčebnou složkou nebo kteří nesplnili vstupní kritéria, budou mít pouze základní sken.

Zdravá skupina se bude účastnit pouze hodnocení a neurozobrazení, nikoli léčby nebo druhého skenování.

Všichni účastníci podstoupí komplexní klinické hodnocení, které bude zahrnovat následující rozhovory/hodnotící škály/testy:

1. Rozhovor KSADS (dospívající a rodiče) nebo SCID (dospělí účastníci)
2. Revidovaná stupnice hodnocení dětské deprese (CDRS-R)
3. Columbia Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) (pouze pacienti)
4. Inventář prohlášení o sebepoškozování (ISAS) (pouze pacienti)
5. The Deiberate Self Harm Inventory (DSHI) (pouze pacienti)
6. Dotazník záměrného sebepoškozování (DSHQ) (pouze pro pacienty)
7. Beck Depression Inventory-II (BDI-11)
8. Wechslerova zkrácená škála inteligence (WASI)
9. Edinburgh Handedness inventář
10. Iowa Gambling Task (IGT)
11. NIH Toolbox
12. Tannerův dotazník
13. Stravovací dotazník (EDEQ)
14. Inventář hodnocení osobnosti (PAI)
15. Symptom Check-List-90-R (SCL-90)
16. Barrettova škála impulzivity (BIS)
17. Obtíže na stupnici regulace emocí (DERS)
18. Spokojenost s životním dotazníkem
19. Torontská stupnice Alexithymia
20. Dotazník citlivosti odmítnutí – dospívající (RSQ-A)

Všichni účastníci budou pozváni, aby podstoupili MRI sezení, které zahrnuje strukturální sken, klidový fMRI sken, emotivní sken fMRI, difuzní zobrazení tenzoru a magnetickou rezonanční spektroskopii v přední cingulární kůře.

Každé dva týdny budou k posouzení účinnosti současné léčby u účastníků NAC použita následující hodnocení:

1. Inventář prohlášení o sebepoškozování od verze poslední návštěvy (ISAS - SLV)
2. Škála hodnocení sebepoškozování (SIAS)
3. Verze klinické změny inventáře záměrného sebepoškozování (DSHI – CCV)
4. Stupnice závažnosti sebevraždy Columbia od verze poslední návštěvy (CSSRS - SLV)

Na konci 8týdenní administrace účastníků NAC dokončí:

1. Inventář prohlášení o sebepoškozování od verze poslední návštěvy (ISAS - SLV)
2. Škála hodnocení sebepoškozování (SIAS)
3. Verze klinické změny inventáře záměrného sebepoškozování (DSHI – CCV)
4. Stupnice závažnosti sebevraždy Columbia od verze poslední návštěvy (CSSRS - SLV)
5. Barrettova škála impulzivity (BIS)
6. SCL-90
7. DERS
8. Spokojenost s životním dotazníkem
9. BDI-II
10. Iowa Gambling Task (IGT)
11. Stejný protokol MRI, jak je popsáno výše.