Раннее исследование N-ацетилцистеина для лечения умышленного самоповреждения у подростков

Умышленное членовредительство (DSH) среди подростков представляет собой серьезную поведенческую проблему, связанную со значительной заболеваемостью и смертностью, нарушением функционирования, снижением качества жизни и высоким уровнем психиатрических госпитализаций. Показатели DSH среди подростков старшей школы колеблются от 14% до 21%, что подчеркивает необходимость эффективных поведенческих и фармакологических вмешательств. Поскольку DSH тесно связан с пограничным расстройством личности (ПРЛ), методы лечения, которые успешно использовались при ПРЛ, такие как диалектическая поведенческая терапия (DBT), использовались для лечения подростков с DSH. Хотя не было доказано, что DSH имеет прямую связь с попытками самоубийства, существует четкая связь между людьми, которые занимаются DSH, и общим уровнем самоубийств. В дополнение к этим высоким показателям DSH у подростков, исследования продолжают показывать, что они аналогичны взрослым пациентам; подростковый DSH связан с высоким уровнем импульсивности.

Значительные успехи в понимании нейробиологии риска, вознаграждения и импульсивности улучшили общее понимание невропатологии такого поведения, как DSH. Наше предыдущее нейровизуализирующее исследование DSH при ПРЛ показало, что у этих людей была значительно нарушена целостность лобного белого вещества. Одна из концепций DSH заключается в том, что он представляет собой дисбаланс между сильным желанием вознаграждения за DSH (т. поражение нижней лобной коры). Если лобная кора повреждена из-за неадекватной целостности белого вещества, как показало наше более раннее исследование, то снижение влечения к DSH может быть наиболее полезной целью лечения. Известно, что глутамат активирует дофаминовые нейроны в VTA. Поскольку такая активация может увеличить высвобождение дофамина в мезокортиколимбических мишенях, это взаимодействие глутамата и дофамина в VTA может лежать в основе хронического поиска вознаграждения, лежащего в основе DSH. Фактически, нарушение регуляции синаптической передачи глутамата в префронтальной коре и прилежащем ядре, по-видимому, лежит в основе неуправляемой мотивации заниматься DSH.

Поскольку взаимодействие глутамата с дофаминергической системой в VTA опосредует вознаграждение, N-ацетилцистеин (NAC), агент, модулирующий глутамат, должен ослаблять вознаграждающие свойства DSH, препятствуя DSH-индуцированной стимуляции мезолимбического дофаминергического пути. NAC увеличивает активность цистеин-глутаматных антипортеров в прилежащем ядре и устраняет поведение, связанное с поиском вознаграждения. С поведенческой точки зрения введение NAC должно приводить к уменьшению побуждений участвовать в DSH. Увеличение внеклеточного глутамата за счет NAC может исправить основную патофизиологию и симптомы этого навязчивого стремления к самоповреждению. NAC широко изучался при различных медицинских проблемах (например, кокаиновая зависимость, передозировка ацетаминофена, СПИД, азартные игры), и отсутствие значительных побочных эффектов может представлять собой заметное преимущество перед фармакологическими агентами.

Необходимо разработать эффективные варианты лечения, которые хорошо переносятся, широко доступны и не требуют чрезмерно высоких затрат. NAC — это аминокислота, доступная в магазинах здоровой пищи, более дешевая, чем стоимость большинства страховых доплат, и легко переносимая. В случае эффективности NAC может стать вариантом лечения, доступным для людей по всей стране, которые в настоящее время не имеют страховки, но страдают от DSH.

Население, которое будет изучено для этого испытания, составляет 40 мужчин и женщин в возрасте от 13 до 21 года, которые совершают преднамеренное членовредительство не менее двух раз в месяц. Мы также добавим выборку из 40 подходящих здоровых подростков, чтобы они служили группой сравнения для базовых показателей нейровизуализации. Участники исследования будут набираться из амбулаторных психиатрических клиник и из сообщества через рекламу.

Исследование состоит из двух компонентов: лечение N-ацетилцистеином и визуализация головного мозга. Участникам будет предложено принять участие в одном или обоих компонентах, в зависимости от различных критериев отбора для двух компонентов (см. ниже).

Лечебный компонент:

Лечебный компонент исследования состоит из восьми недель открытого приема N-ацетилцистеина (NAC). Все подходящие субъекты исследования будут получать 600 мг NAC два раза в день в течение 2 недель, затем доза будет увеличена до 1200 мг два раза в день в течение двух недель и до 1800 мг два раза в день в течение 4 недель. недели. Субъектов будут осматривать каждые две недели в течение 8-недельного исследования. Оценка эффективности и безопасности будет проводиться при каждом посещении.

Компонент визуализации: сеанс визуализации головного мозга будет проводиться до и после лечения NAC. Для лиц, которые либо решили не участвовать в терапевтическом компоненте, либо не соответствуют критериям для участия, они будут иметь только базовое сканирование.

Здоровая группа будет участвовать только в оценке и нейровизуализации, а не в лечении или втором сканировании.

Все участники пройдут комплексную клиническую оценку, которая будет включать следующие интервью/рейтинговые шкалы/тесты:

1. Интервью KSADS (подростки и родители) или SCID (взрослые участники)
2. Пересмотренная шкала оценки детской депрессии (CDRS-R)
3. Колумбийская шкала оценки тяжести самоубийств (CSSRS) (только для пациентов)
4. Перечень заявлений о самоповреждении (ISAS) (только для пациентов)
5. Опросник преднамеренного самоповреждения (DSHI) (только для пациентов)
6. Опросник преднамеренного членовредительства (DSHQ) (только для пациентов)
7. Инвентаризация депрессии Бека-II (BDI-11)
8. Сокращенная шкала интеллекта Векслера (WASI)
9. Инвентарь Эдинбургской руки
10. Игорная задача штата Айова (IGT)
11. Инструментарий Национального института здравоохранения
12. Анкета Таннера
13. Анкета приема пищи (EDEQ)
14. Опросник оценки личности (PAI)
15. Контрольный список симптомов-90-R (SCL-90)
16. Шкала импульсивности Барретта (BIS)
17. Шкала сложности регуляции эмоций (DERS)
18. Опросник удовлетворенности жизнью
19. Шкала алекситимии Торонто
20. Опросник чувствительности к отвержению - Подросток (RSQ-A)

Всем участникам будет предложено пройти сеанс МРТ, который включает структурное сканирование, фМРТ-сканирование в состоянии покоя, фМРТ-сканирование с эмоциональными задачами, диффузионно-тензорную визуализацию и магнитно-резонансную спектроскопию в передней поясной коре.

Каждые две недели будут использоваться следующие оценки для оценки эффективности текущего лечения участников NAC:

1. Перечень заявлений о членовредительстве с момента последнего посещения, версия (ISAS - SLV)
2. Шкала оценки самоповреждений (SIAS)
3. Версия клинического изменения перечня преднамеренного самоповреждения (DSHI - CCV)
4. Колумбийская шкала оценки серьезности самоубийств с момента последнего посещения, версия (CSSRS - SLV)

В конце 8-й недели администрация участников НАК завершит:

1. Перечень заявлений о членовредительстве с момента последнего посещения, версия (ISAS - SLV)
2. Шкала оценки самоповреждений (SIAS)
3. Версия клинического изменения перечня преднамеренного самоповреждения (DSHI - CCV)
4. Колумбийская шкала оценки серьезности самоубийств с момента последнего посещения, версия (CSSRS - SLV)
5. Шкала импульсивности Барретта (BIS)
6. СКЛ-90
7. ДЕРС
8. Опросник удовлетворенности жизнью
9. БДИ-II
10. Игорная задача штата Айова (IGT)
11. Тот же протокол МРТ, что описан выше.