Účinky vysokoobjemové kontinuální renální substituční terapie u pacientů se septickým akutním poškozením ledvin (HICORES)

Akutní poškození ledvin (AKI) je častým a závažným problémem u kriticky nemocných pacientů a je známo, že je nezávislým rizikovým faktorem mortality. Mezi různými etiologiemi AKI je sepse nebo septický šok nejčastějším přispívajícím faktorem, zejména na jednotce intenzivní péče. Také úmrtnost na septický AKI u těchto pacientů stále zůstává extrémně vysoká navzdory nedávnému výraznému terapeutickému pokroku.

Vzhledem k fyziologické nadřazenosti kontinuální renální substituční terapie (CRRT) při uremii a kontrole objemu se stala modalitou volby u kriticky nemocných pacientů s AKI. Kromě toho může CRRT teoreticky zajistit imunohomeostázu prostřednictvím konvektivního a adsorpčního odstranění různých imunitních mediátorů. Ačkoli patofyziologie septického AKI zůstává nepolapitelná, stále více se uznává, že v tomto procesu hraje důležitou roli mnoho prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů, jako je TNF, IL-6, IL-8 a IL-10. Proto se spekulovalo, že snížení cytokinů zvýšením dávky CRRT u pacientů se septickou AKI může snížit riziko mortality. Přestože nedávné dvě rozsáhlé randomizované kontrolované studie, studie ATN a RENAL, neprokázaly rozdíl v míře přežití mezi clearance 20~25 ml/kg/h a 35~40 ml/kg/h, žádná z těchto studií byly navrženy tak, aby objasnily přínos CRRT vysoké intenzity na přežití u pacientů se septickou AKI. Navíc optimální cílová dávka CRRT u těchto pacientů není dobře stanovena a může být dokonce vyšší než 35~40 ml/kg/h, pokud jde o septický AKI. Několik nedávných nekontrolovaných studií skutečně prokázalo přínos CRRT s vysokou intenzitou přežití u těchto pacientů.

K dalšímu prozkoumání účinků vysoké dávky CRRT na přežití kriticky nemocných pacientů se septickou AKI provedou výzkumníci multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou otevřenou studii, která porovnává rozdíl v míře přežití mezi 1:1 vyváženým předředěním CVVHDF při 80 vs. 40 ml/kg/h pro počátečních 72 hodin po zahájení CRRT. Primárním koncovým bodem této studie je účinek vysokoobjemového předředění CVVHDF na 28denní míru přežití. Sekundárním koncovým bodem je 60- a 90denní mortalita, úmrtnost na JIP a hospitalizaci, trvání CRRT a renální substituční terapie, trvání mechanické ventilace, rychlost odstraňování cytokinů 12 hodin po zahájení CRRT a změny SOFA a Skóre APACHE II 72 hodin po zahájení CRRT. Toto je pokus o nadřazenosti, jehož cílem je prokázat snížení úmrtnosti o 20 % nebo více. Pro tento účel by bylo požadováno alespoň 109 subjektů (celkem 218) pro každou skupinu, pokud je míra chyb typu I 5 % a chyba typu II je 20 %, vzhledem k 25 % míry předčasného ukončení studia během období studie. Randomizace bloků bude použita prostřednictvím vyhrazené webové stránky.

Stále existují rozporuplné údaje o optimální cílové dávce CRRT u pacientů se septickou AKI. Naše studie se bude zabývat tímto problémem, aby odpověděla na nevyřešenou otázku o účinku vysoké dávky CRRT.