Skutki ciągłej nerkozastępczej terapii wysokoobjętościowej u pacjentów z ostrym septycznym uszkodzeniem nerek (HICORES)

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest powszechnym i poważnym problemem u pacjentów w stanie krytycznym i wiadomo, że jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu. Spośród różnych etiologii AKI, posocznica lub wstrząs septyczny jest najczęstszym czynnikiem, zwłaszcza na oddziale intensywnej terapii. Również śmiertelność z powodu septycznego AKI u tych pacjentów nadal pozostaje niezwykle wysoka, pomimo niedawnego wyraźnego postępu terapeutycznego.

Biorąc pod uwagę fizjologiczną przewagę ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) nad mocznicą i kontrolą objętości, stała się ona metodą z wyboru u krytycznie chorych pacjentów z AKI. Ponadto CRRT może teoretycznie zapewnić immunohomeostazę poprzez konwekcyjne i adsorpcyjne usuwanie różnych mediatorów immunologicznych. Chociaż patofizjologia septycznego AKI pozostaje nieuchwytna, coraz częściej uznaje się, że wiele pro- i przeciwzapalnych mediatorów, takich jak TNF, IL-6, IL-8 i IL-10, odgrywa ważną rolę w tym procesie. W związku z tym spekulowano, że redukcja cytokin poprzez zwiększenie dawki CRRT u pacjentów z septycznym AKI może zmniejszyć ryzyko zgonu. Chociaż ostatnie dwa duże randomizowane badania kontrolowane, badanie ATN i RENAL, nie wykazały różnicy we wskaźniku przeżycia między klirensem 20-25 ml/kg/godz. a 35-40 ml/kg/godz., żadne z tych badań zostały zaprojektowane w celu wyjaśnienia korzyści w zakresie przeżycia CRRT o wysokiej intensywności u pacjentów z septycznym AKI. Ponadto optymalna docelowa dawka CRRT u tych pacjentów nie jest dobrze ustalona i może być nawet wyższa niż 35~40 ml/kg/godz. w przypadku septycznego AKI. Rzeczywiście, ostatnie kilka niekontrolowanych badań wykazało korzyści w zakresie przeżycia CRRT o wysokiej intensywności u tych pacjentów.

Aby dokładniej zbadać wpływ CRRT w dużych dawkach na przeżycie pacjentów w stanie krytycznym z septyczną AKI, badacze przeprowadzą wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie otwarte, w którym porówna się różnicę we wskaźniku przeżycia między zbilansowanym CVVHDF przed rozcieńczeniem 1:1 przy 80 vs. 40 ml/kg/godz. przez pierwsze 72 godziny po rozpoczęciu CRRT. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest wpływ wysokoobjętościowego wstępnego rozcieńczenia CVVHDF na 28-dniowy wskaźnik przeżycia. Drugorzędowym punktem końcowym jest śmiertelność 60- i 90-dniowa, śmiertelność na OIT i wewnątrzszpitalna, czas trwania CRRT i terapii nerkozastępczej, czas trwania wentylacji mechanicznej, szybkość usuwania cytokin po 12 h od rozpoczęcia CRRT oraz zmiany w SOFA i Wynik APACHE II po 72 godzinach od rozpoczęcia CRRT. Jest to próba wyższości, której celem jest wykazanie zmniejszenia śmiertelności o 20% lub więcej. W tym celu wymagane byłoby co najmniej 109 osób (w sumie 218) dla każdej grupy, jeśli poziom błędu I rodzaju wynosi 5%, a błąd II rodzaju wynosi 20%, biorąc pod uwagę 25% wskaźnika rezygnacji w okresie badania. Randomizacja bloków będzie wykorzystywana za pośrednictwem dedykowanej strony internetowej.

Nadal istnieją sprzeczne dane dotyczące optymalnej dawki docelowej CRRT u pacjentów z septycznym AKI. Nasze badanie zajmie się tą kwestią, aby odpowiedzieć na nierozwiązane pytanie dotyczące wpływu dużych dawek CRRT.