Efectos de la Terapia de Reemplazo Renal Continuo de Alto Volumen en Pacientes con Daño Renal Agudo Séptico (HICORES)

La lesión renal aguda (IRA) es un problema frecuente y grave en los pacientes en estado crítico, y se sabe que es un factor de riesgo independiente de mortalidad. Entre las diversas etiologías de AKI, la sepsis o el shock séptico es el factor contribuyente más frecuente, especialmente en una unidad de cuidados intensivos. Además, la mortalidad de la LRA séptica en estos pacientes sigue siendo extremadamente alta a pesar del marcado avance terapéutico reciente.

Dada la superioridad fisiológica de la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) sobre la uremia y el control del volumen, se ha convertido en la modalidad de elección en pacientes críticos con LRA. Además, CRRT teóricamente puede proporcionar inmunohomeostasis a través de la eliminación por convección y adsorción de varios mediadores inmunitarios. Aunque la fisiopatología de la LRA séptica sigue siendo difícil de determinar, se reconoce cada vez más que muchos mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, como TNF, IL-6, IL-8 e IL-10, juegan un papel importante en este proceso. Por lo tanto, se ha especulado que la reducción de citocinas mediante el aumento de la dosis de CRRT en pacientes con LRA séptica puede reducir el riesgo de mortalidad. Aunque dos ensayos controlados aleatorios a gran escala recientes, el estudio ATN y RENAL, no han podido mostrar la diferencia en la tasa de supervivencia entre el aclaramiento de 20~25 ml/kg/hr y 35~40 ml/kg/hr, ninguno de estos estudios fueron diseñados para aclarar el beneficio de supervivencia de CRRT de alta intensidad en pacientes con LRA séptica. Además, la dosis objetivo óptima de CRRT en estos pacientes no está bien establecida y puede ser incluso superior a 35~40 ml/kg/h en términos de LRA séptica. De hecho, varios ensayos no controlados recientes han demostrado el beneficio de supervivencia de la CRRT de alta intensidad en estos pacientes.

Para explorar más a fondo los efectos de las dosis altas de CRRT en la supervivencia de los pacientes en estado crítico con LRA séptica, los investigadores realizarán un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado y abierto que compare la diferencia en la tasa de supervivencia entre HDFVVC previa a la dilución equilibrada 1:1 a 80 vs. 40 mL/Kg/hr durante las primeras 72 horas después del inicio de CRRT. El criterio principal de valoración de este estudio es el efecto de CVVHDF de predilución de alto volumen en la tasa de supervivencia de 28 días. El criterio de valoración secundario es la mortalidad a los 60 y 90 días, la mortalidad hospitalaria y en la UCI, la duración de la TRRC y la terapia de reemplazo renal, la duración de la ventilación mecánica, la tasa de eliminación de citoquinas a las 12 h después del inicio de la TRRC y los cambios en SOFA y Puntaje APACHE II a las 72 h del inicio de la TRRC. Este es un ensayo de superioridad que tiene como objetivo demostrar una reducción del 20% o más en la tasa de mortalidad. Para este propósito, se requerirían al menos 109 sujetos (un total de 218) para cada grupo si la tasa de error de tipo I es del 5 % y el error de tipo II es del 20 % dado el 25 % de la tasa de abandono durante el período de estudio. La aleatorización de bloques se utilizará por medio de un sitio web dedicado.

Todavía hay datos contradictorios sobre la dosis objetivo óptima de CRRT en pacientes con LRA séptica. Nuestro estudio abordará este problema para responder a la pregunta no resuelta sobre el efecto de la CRRT en dosis altas.