Effets de la thérapie de remplacement rénal continu à volume élevé chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë septique (HICORES)

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est un problème courant et grave chez les patients gravement malades et est connue pour être un facteur de risque indépendant de mortalité. Parmi les diverses étiologies d'IRA, le sepsis ou choc septique est le facteur contributif le plus fréquent, en particulier dans le cadre d'une unité de soins intensifs. De plus, la mortalité par IRA septique chez ces patients reste encore extrêmement élevée malgré les récents progrès thérapeutiques notables.

Compte tenu de la supériorité physiologique de la thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) sur l'urémie et le contrôle du volume, elle est devenue la modalité de choix chez les patients gravement malades atteints d'IRA. De plus, le CRRT peut théoriquement fournir une immunohoméostasie grâce à l'élimination convective et adsorbante de divers médiateurs immunitaires. Bien que la physiopathologie de l'IRA septique reste insaisissable, il est de plus en plus reconnu que de nombreux médiateurs pro- et anti-inflammatoires, tels que le TNF, l'IL-6, l'IL-8 et l'IL-10, jouent un rôle important dans ce processus. Par conséquent, il a été émis l'hypothèse que la réduction des cytokines en augmentant la dose de CRRT chez les patients atteints d'IRA septique pourrait réduire le risque de mortalité. Même si deux récents essais contrôlés randomisés à grande échelle, l'étude ATN et l'étude RENAL, n'ont pas réussi à montrer la différence de taux de survie entre la clairance de 20 ~ 25 ml/kg/h et 35 ~ 40 ml/kg/h, aucune de ces études ont été conçus pour élucider le bénéfice de survie de la CRRT de haute intensité chez les patients atteints d'IRA septique. De plus, la dose cible optimale de CRRT chez ces patients n'est pas bien établie et peut même être supérieure à 35 ~ 40 ml/kg/h en termes d'IRA septique. En effet, plusieurs essais récents non contrôlés ont montré le bénéfice de survie de la CRRT de haute intensité chez ces patients.

Pour explorer davantage les effets de la CRRT à haute dose sur la survie des patients gravement malades atteints d'IRA septique, les chercheurs mèneront un essai ouvert contrôlé randomisé prospectif multicentrique qui compare la différence de taux de survie entre le CVVHDF pré-dilution équilibré 1: 1 à 80 contre 40 mL/kg/h pendant les 72 heures initiales après le début de l'ERRC. Le critère d'évaluation principal de cette étude est l'effet du CVVHDF avant dilution à volume élevé sur le taux de survie à 28 jours. Le critère d'évaluation secondaire est la mortalité à 60 et 90 jours, la mortalité en USI et à l'hôpital, la durée de l'ERRC et de la thérapie de remplacement rénal, la durée de la ventilation mécanique, le taux d'élimination des cytokines à 12 h après le début de l'ERRC, et les modifications du SOFA et Score APACHE II à 72h après le début du CRRT. Il s'agit d'un essai de supériorité qui vise à démontrer une réduction de 20 % ou plus du taux de mortalité. À cette fin, au moins 109 sujets (un total de 218) seraient nécessaires pour chaque groupe si le taux d'erreur de type I est de 5 % et l'erreur de type II est de 20 % compte tenu de 25 % de taux d'abandon pendant la période d'étude. La randomisation des blocs sera utilisée au moyen d'un site Web dédié.

Il existe encore des données contradictoires sur la dose cible optimale de CRRT chez les patients atteints d'IRA septique. Notre étude abordera cette question pour répondre à la question non résolue sur l'effet de la CRRT à haute dose.