Effekter av kontinuerlig nyreerstatningsterapi med høyt volum hos pasienter med akutt septisk nyreskade (HICORES)

Akutt nyreskade (AKI) er et vanlig og alvorlig problem hos kritisk syke pasienter, og er kjent for å være en uavhengig risikofaktor for dødelighet. Blant de ulike årsakene til AKI er sepsis eller septisk sjokk den hyppigste medvirkende faktoren, spesielt i en intensivavdeling. Også dødeligheten av septisk AKI hos disse pasientene er fortsatt ekstremt høy til tross for nylig markant terapeutisk fremskritt.

Gitt den fysiologiske overlegenheten til kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) på uremi og volumkontroll, har det blitt den foretrukne modaliteten hos kritisk syke pasienter med AKI. I tillegg kan CRRT teoretisk gi immunhomeostase gjennom konvektiv og adsorptiv fjerning av ulike immunmediatorer. Selv om patofysiologien til septisk AKI forblir unnvikende, har det blitt stadig mer anerkjent at mange pro- og antiinflammatoriske mediatorer, som TNF, IL-6, IL-8 og IL-10, spiller en viktig rolle i denne prosessen. Derfor har det blitt spekulert i at reduksjonen av cytokiner ved å øke CRRT-dosen hos pasienter med septisk AKI kan redusere dødelighetsrisikoen. Selv om nylige to randomiserte kontrollerte studier i stor skala, ATN- og RENAL-studier, ikke har klart å vise forskjellen i overlevelse mellom clearance på 20~25 ml/kg/time og 35~40 ml/kg/time, er det ingen av disse studiene. ble designet for å belyse overlevelsesfordelen ved høyintensitets CRRT hos pasienter med septisk AKI. Dessuten er den optimale mål-CRRT-dosen hos disse pasientene ikke godt etablert og kan være enda høyere enn 35~40 ml/kg/time når det gjelder septisk AKI. Faktisk har nyere flere ukontrollerte studier vist overlevelsesfordelen ved høyintensiv CRRT hos disse pasientene.

For ytterligere å utforske effekten av høydose CRRT på overlevelse av kritisk syke pasienter med septisk AKI, vil etterforskerne gjennomføre en multisenter prospektiv randomisert kontrollert åpen studie som sammenligner forskjellen i overlevelsesrate mellom 1:1 balansert pre-fortynning CVVHDF ved 80 vs. 40 ml/kg/time de første 72 timer etter starten av CRRT. Det primære endepunktet for denne studien er effekten av høyt volum pre-fortynning CVVHDF på 28-dagers overlevelse. Det sekundære endepunktet er 60- og 90-dagers dødelighet, dødelighet på intensivavdeling og sykehus, varighet av CRRT og nyreerstatningsterapi, varighet av mekanisk ventilasjon, cytokinfjerningshastighet ved 12 timer etter oppstart av CRRT, og endringer i SOFA og APACHE II-score ved 72 timer etter initiering av CRRT. Dette er en overlegenhetsprøve som tar sikte på å demonstrere en reduksjon på 20 % eller mer i dødelighet. For dette formålet vil det være nødvendig med minst 109 forsøkspersoner (totalt 218) for hver gruppe hvis type I feilrate er 5 % og type II feil er 20 % gitt 25 % av frafallsprosenten i løpet av studieperioden. Blokkrandomisering vil bli brukt ved hjelp av et dedikert nettsted.

Det er fortsatt motstridende data om den optimale måldosen av CRRT hos pasienter med septisk AKI. Vår studie vil ta opp dette problemet for å svare på det uløste spørsmålet om effekten av høydose CRRT.