Auswirkungen einer hochvolumigen kontinuierlichen Nierenersatztherapie bei Patienten mit septischer akuter Nierenschädigung (HICORES)

Akute Nierenschädigung (AKI) ist ein häufiges und schwerwiegendes Problem bei kritisch kranken Patienten und ist bekanntermaßen ein unabhängiger Risikofaktor für die Sterblichkeit. Unter den verschiedenen Ätiologien von AKI ist Sepsis oder septischer Schock der häufigste beitragende Faktor, insbesondere auf einer Intensivstation. Auch bleibt die Sterblichkeit der septischen AKI bei diesen Patienten trotz jüngster deutlicher therapeutischer Fortschritte immer noch extrem hoch.

Angesichts der physiologischen Überlegenheit der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) bei Urämie und Volumenkontrolle ist sie zur Methode der Wahl bei kritisch kranken Patienten mit AKI geworden. Darüber hinaus kann CRRT theoretisch eine Immunhomöostase durch die konvektive und adsorptive Entfernung verschiedener Immunmediatoren bereitstellen. Obwohl die Pathophysiologie der septischen AKI nach wie vor schwer fassbar ist, wird zunehmend erkannt, dass viele pro- und entzündungshemmende Mediatoren wie TNF, IL-6, IL-8 und IL-10 eine wichtige Rolle in diesem Prozess spielen. Daher wurde spekuliert, dass die Reduktion von Zytokinen durch Erhöhung der CRRT-Dosis bei Patienten mit septischer AKI das Mortalitätsrisiko verringern könnte. Obwohl die beiden kürzlich durchgeführten groß angelegten randomisierten kontrollierten Studien, die ATN- und die RENAL-Studie, den Unterschied in der Überlebensrate zwischen der Clearance von 20 bis 25 ml/kg/h und 35 bis 40 ml/kg/h nicht gezeigt haben, hat keine dieser Studien gezeigt wurden entwickelt, um den Überlebensvorteil einer hochintensiven CRRT bei Patienten mit septischer AKI aufzuklären. Darüber hinaus ist die optimale CRRT-Zieldosis bei diesen Patienten nicht gut etabliert und kann in Bezug auf septische AKI sogar höher als 35–40 ml/kg/h sein. In der Tat haben kürzlich mehrere unkontrollierte Studien den Überlebensvorteil einer hochintensiven CRRT bei diesen Patienten gezeigt.

Um die Auswirkungen einer Hochdosis-CRRT auf das Überleben kritisch kranker Patienten mit septischer AKI weiter zu untersuchen, werden die Prüfärzte eine multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte, unverblindete Studie durchführen, die den Unterschied in der Überlebensrate zwischen 1:1 ausgeglichener CVVHDF vor der Verdünnung bei 80 vergleicht vs. 40 ml/kg/h für die ersten 72 Stunden nach Beginn der CRRT. Der primäre Endpunkt dieser Studie ist die Wirkung von hochvolumigem CVVHDF vor der Verdünnung auf die 28-Tage-Überlebensrate. Der sekundäre Endpunkt ist die 60- und 90-Tage-Sterblichkeit, die Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus, die Dauer der CRRT und der Nierenersatztherapie, die Dauer der mechanischen Beatmung, die Zytokin-Entfernungsrate 12 Stunden nach Beginn der CRRT und Veränderungen der SOFA und APACHE II-Score 72 h nach Beginn der CRRT. Dies ist eine Überlegenheitsstudie, die darauf abzielt, eine Verringerung der Sterblichkeitsrate um 20 % oder mehr nachzuweisen. Dazu wären mindestens 109 Probanden (insgesamt 218) je Gruppe bei einer Fehlerquote 1. Art von 5 % und einer Fehlerquote 20 % von 25 % bei 25 % Abbruchquote im Studienzeitraum erforderlich. Die Block-Randomisierung wird über eine spezielle Website verwendet.

Es gibt immer noch widersprüchliche Daten zur optimalen Zieldosis der CRRT bei Patienten mit septischer AKI. Unsere Studie wird sich mit diesem Thema befassen, um die ungelöste Frage zur Wirkung einer hochdosierten CRRT zu beantworten.