Effetti della terapia sostitutiva renale continua ad alto volume in pazienti con danno renale acuto settico (HICORES)

Il danno renale acuto (AKI) è un problema comune e grave nei pazienti critici ed è noto per essere un fattore di rischio indipendente per la mortalità. Tra le varie eziologie di AKI, la sepsi o lo shock settico è il fattore contribuente più frequente, specialmente in un'unità di terapia intensiva. Inoltre, la mortalità per AKI settico in questi pazienti rimane ancora estremamente elevata nonostante i recenti notevoli progressi terapeutici.

Data la superiorità fisiologica della terapia renale sostitutiva continua (CRRT) sull'uremia e sul controllo del volume, è diventata la modalità di scelta nei pazienti critici con AKI. Inoltre, la CRRT può teoricamente fornire l'immunomeostasi attraverso la rimozione convettiva e adsorbente di vari mediatori immunitari. Sebbene la fisiopatologia dell'AKI settico rimanga sfuggente, è diventato sempre più riconosciuto che molti mediatori pro e antinfiammatori, come TNF, IL-6, IL-8 e IL-10, svolgono un ruolo importante in questo processo. Pertanto, è stato ipotizzato che la riduzione delle citochine aumentando la dose di CRRT nei pazienti con AKI settico possa ridurre il rischio di mortalità. Anche se due recenti studi controllati randomizzati su larga scala, lo studio ATN e RENAL, non sono riusciti a dimostrare la differenza nel tasso di sopravvivenza tra la clearance di 20~25 ml/kg/ora e 35~40 ml/kg/ora, nessuno di questi studi sono stati progettati per chiarire il beneficio in termini di sopravvivenza della CRRT ad alta intensità nei pazienti con AKI settico. Inoltre, la dose ottimale di CRRT target in questi pazienti non è ben stabilita e potrebbe essere anche superiore a 35~40 ml/kg/ora in termini di AKI settico. In effetti, numerosi recenti studi non controllati hanno dimostrato il vantaggio in termini di sopravvivenza della CRRT ad alta intensità in questi pazienti.

Per esplorare ulteriormente gli effetti della CRRT ad alte dosi sulla sopravvivenza dei pazienti in condizioni critiche con AKI settico, i ricercatori condurranno uno studio multicentrico prospettico randomizzato controllato in aperto che confronta la differenza nel tasso di sopravvivenza tra CVVHDF pre-diluizione bilanciata 1:1 a 80 rispetto a 40 mL/Kg/ora per le 72 ore iniziali dopo l'inizio della CRRT. L'endpoint primario di questo studio è l'effetto del CVVHDF pre-diluizione ad alto volume sul tasso di sopravvivenza a 28 giorni. L'endpoint secondario è la mortalità a 60 e 90 giorni, la mortalità in terapia intensiva e intraospedaliera, la durata della CRRT e della terapia sostitutiva renale, la durata della ventilazione meccanica, il tasso di rimozione delle citochine a 12 ore dall'inizio della CRRT e le variazioni di SOFA e Punteggio APACHE II a 72 ore dall'inizio della CRRT. Questo è uno studio di superiorità che mira a dimostrare una riduzione del 20% o più del tasso di mortalità. A tal fine, sarebbero richiesti almeno 109 soggetti (per un totale di 218) per ciascun gruppo se il tasso di errore di tipo I è del 5% e l'errore di tipo II è del 20%, dato il 25% del tasso di abbandono durante il periodo di studio. La randomizzazione a blocchi sarà utilizzata per mezzo di un sito web dedicato.

Esistono ancora dati contrastanti sulla dose target ottimale di CRRT nei pazienti con AKI settico. Il nostro studio affronterà questo problema per rispondere alla domanda irrisolta sull'effetto della CRRT ad alte dosi.