Effekter av kontinuerlig njurersättningsterapi med hög volym hos patienter med septisk akut njurskada (HICORES)

Akut njurskada (AKI) är ett vanligt och allvarligt problem hos kritiskt sjuka patienter och är känt för att vara en oberoende riskfaktor för dödlighet. Bland de olika etiologierna för AKI är sepsis eller septisk chock den mest frekventa bidragande faktorn, särskilt på en intensivvårdsavdelning. Mortaliteten av septisk AKI hos dessa patienter är fortfarande extremt hög trots den senaste tidens markanta terapeutiska framsteg.

Med tanke på den fysiologiska överlägsenheten av kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) på uremi och volymkontroll, har det blivit den modalitet som valts för kritiskt sjuka patienter med AKI. Dessutom kan CRRT teoretiskt ge immunhomeostas genom konvektivt och adsorptivt avlägsnande av olika immunmediatorer. Även om patofysiologin för septisk AKI förblir svårfångad, har det blivit alltmer erkänt att många pro- och antiinflammatoriska mediatorer, såsom TNF, IL-6, IL-8 och IL-10, spelar en viktig roll i denna process. Därför har det spekulerats i att minskningen av cytokiner genom att öka CRRT-dosen hos patienter med septisk AKI kan minska risken för dödlighet. Även om de senaste två storskaliga randomiserade kontrollerade studierna, ATN- och RENAL-studier, inte har lyckats visa skillnaden i överlevnadsgrad mellan clearance på 20~25 ml/kg/timme och 35~40 ml/kg/timme, har ingen av dessa studier designades för att belysa överlevnadsfördelen med högintensiv CRRT hos patienter med septisk AKI. Dessutom är den optimala mål-CRRT-dosen hos dessa patienter inte väl etablerad och kan vara till och med högre än 35~40 ml/kg/timme i termer av septisk AKI. Faktum är att flera okontrollerade studier nyligen har visat överlevnadsfördelen med högintensiv CRRT hos dessa patienter.

För att ytterligare utforska effekterna av högdos CRRT på överlevnaden av kritiskt sjuka patienter med septisk AKI, kommer utredarna att genomföra en multicenter prospektiv randomiserad kontrollerad öppen studie som jämför skillnaden i överlevnadsgrad mellan 1:1 balanserad CVVHDF före spädning vid 80 kontra 40 ml/kg/timme under de första 72 timmarna efter starten av CRRT. Den primära slutpunkten för denna studie är effekten av högvolym före spädning av CVVHDF på 28-dagars överlevnad. Den sekundära slutpunkten är 60- och 90-dagars mortalitet, ICU och mortalitet på sjukhus, varaktighet av CRRT och njurersättningsterapi, varaktighet för mekanisk ventilation, cytokinavlägsnande frekvens 12 timmar efter påbörjad CRRT och förändringar i SOFA och APACHE II-poäng vid 72 timmar efter initiering av CRRT. Detta är en överlägsenhetsprövning som syftar till att visa en minskning av dödligheten med 20 % eller mer. För detta ändamål skulle minst 109 försökspersoner (totalt 218) krävas för varje grupp om typ I felfrekvens är 5 % och typ II fel är 20 % givet 25 % av avhoppsfrekvensen under studieperioden. Blockrandomisering kommer att användas med hjälp av en dedikerad webbplats.

Det finns fortfarande motstridiga data om den optimala måldosen av CRRT hos patienter med septisk AKI. Vår studie kommer att ta upp denna fråga för att svara på den olösta frågan om effekten av högdos CRRT.