Effecten van continue nierfunctievervangende therapie met hoog volume bij patiënten met septisch acuut nierletsel (HICORES)

Acuut nierletsel (AKI) is een veelvoorkomend en ernstig probleem bij ernstig zieke patiënten en staat bekend als een onafhankelijke risicofactor voor sterfte. Van de verschillende etiologieën van AKI is sepsis of septische shock de meest voorkomende bijdragende factor, vooral op een intensive care-afdeling. Ook blijft de mortaliteit van septische AKI bij deze patiënten nog steeds extreem hoog ondanks recente duidelijke therapeutische vooruitgang.

Gezien de fysiologische superioriteit van continue nierfunctievervangende therapie (CRRT) op uremie en volumecontrole, is het de voorkeursmethode geworden bij ernstig zieke patiënten met AKI. Bovendien kan CRRT theoretisch zorgen voor immunohomeostase door de convectieve en adsorptieve verwijdering van verschillende immuunmediatoren. Hoewel de pathofysiologie van septische AKI ongrijpbaar blijft, wordt steeds meer erkend dat veel pro- en anti-inflammatoire mediatoren, zoals TNF, IL-6, IL-8 en IL-10, een belangrijke rol spelen in dit proces. Daarom is gespeculeerd dat de vermindering van cytokines door verhoging van de CRRT-dosis bij patiënten met septische AKI het sterfterisico kan verminderen. Hoewel recente twee grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, ATN- en RENAL-studies, er niet in zijn geslaagd om het verschil in overlevingspercentage tussen de klaring van 20~25 ml/kg/uur en 35~40 ml/kg/uur aan te tonen, heeft geen van deze studies zijn ontworpen om het overlevingsvoordeel van CRRT met hoge intensiteit bij patiënten met septische AKI op te helderen. Bovendien is de optimale CRRT-doeldosis bij deze patiënten niet goed vastgesteld en kan zelfs hoger zijn dan 35~40 ml/kg/uur in termen van septische AKI. Recente verschillende ongecontroleerde onderzoeken hebben inderdaad het overlevingsvoordeel van CRRT met hoge intensiteit bij deze patiënten aangetoond.

Om de effecten van hoge dosis CRRT op de overleving van ernstig zieke patiënten met septische AKI verder te onderzoeken, zullen de onderzoekers een multicenter prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde open-label studie uitvoeren die het verschil in overlevingspercentage vergelijkt tussen 1:1 gebalanceerde pre-dilutie CVVHDF op 80 versus 40 ml/kg/uur gedurende de eerste 72 uur na de start van CRRT. Het primaire eindpunt van deze studie is het effect van CVVHDF met een hoog volume vóór verdunning op de overlevingskans van 28 dagen. Het secundaire eindpunt is mortaliteit na 60 en 90 dagen, mortaliteit op de IC en in het ziekenhuis, duur van CRRT en nierfunctievervangende therapie, duur van mechanische beademing, snelheid van cytokineverwijdering 12 uur na aanvang van CRRT, en veranderingen in SOFA en APACHE II-score op 72 uur na de start van CRRT. Dit is een superioriteitsonderzoek dat tot doel heeft een vermindering van 20% of meer van het sterftecijfer aan te tonen. Voor dit doel zouden voor elke groep ten minste 109 proefpersonen (in totaal 218) nodig zijn als het type I-foutpercentage 5% is en het type II-foutpercentage 20%, gegeven 25% van het uitvalpercentage tijdens de onderzoeksperiode. Er zal gebruik worden gemaakt van blokrandomisatie door middel van een speciale website.

Er zijn nog steeds tegenstrijdige gegevens over de optimale doeldosis van CRRT bij patiënten met septische AKI. Onze studie zal dit probleem behandelen om de onopgeloste vraag over het effect van hoge dosis CRRT te beantwoorden.