Snížená intenzita, částečně HLA neodpovídající BMT k léčbě hematologických malignit

Kritéria pro zařazení pacienta:

1. Věk pacienta 0,5-75 let
2. Absence vhodného příbuzného nebo nepříbuzného dárce kostní dřeně, který je molekulárně shodný v HLA-A, B, Cw, DRB1 a DQB1.
3. Absence vhodného částečně HLA-neshodného (haploidentického), příbuzného dárce prvního stupně. Preferováni jsou dárci, kteří jsou homozygotní pro polymorfismus CCR5delta32.

4. Vhodné diagnózy:

   1. Recidivující nebo refrakterní akutní leukémie ve druhé nebo následné remisi, s remisí definovanou jako <5 % blastů kostní dřeně morfologicky

   2. Nízkoriziková akutní leukémie v první remisi, s remisí definovanou jako <5 % blastů kostní dřeně morfologicky:

      • AML s alespoň jedním z následujících:

        • AML vycházející z MDS nebo myeloproliferativní poruchy nebo sekundární AML
        • Přítomnost interních tandemových duplikací Flt3
        • Cytogenetika s nízkým rizikem: Komplexní karyotyp [> 3 abnormality], inv(3), t(3;3), t(6;9), přeuspořádání MLL s výjimkou t(9;11), nebo abnormality chromozomu 5 nebo 7
        • Primární refrakterní onemocnění

      • ALL (leukémie a/nebo lymfom) s alespoň jedním z následujících:

        • Nežádoucí cytogenetika, jako je t(9;22), t(1;19), t(4;11) nebo přeuspořádání MLL
        • Jasný důkaz hypodiploidie
        • Primární refrakterní onemocnění
      • Bifenotypová leukémie

   3. MDS s alespoň jednou z následujících vlastností s nízkým rizikem:

      • Cytogenetika nízkého rizika (7/7q minus nebo komplexní cytogenetika)
      • Skóre IPSS INT-2 nebo vyšší
      • MDS související s léčbou
      • MDS diagnostikován před dosažením věku 21 let
      • Progrese nebo absence odpovědi na standardní léčbu inhibitorem DNA-metyltransferázy
      • Život ohrožující cytopenie, včetně těch, které obecně vyžadují více než týdenní transfuze
   4. CML refrakterní na interferon nebo imatinib v první chronické fázi nebo CML bez blastické krize po první chronické fázi.
   5. Myeloproliferativní onemocnění s negativním chromozomem Philadelphia.
   6. Chronická myelomonocytární leukémie.
   7. Juvenilní myelomonocytární leukémie.

   8. Non-Hodgkinův lymfom nízkého stupně (včetně SLL a CLL) nebo novotvar plazmatických buněk, který má:

      • progredovala po alespoň dvou předchozích terapiích (kromě rituximabu v monoterapii a steroidů v monoterapii), nebo
      • v případě lymfomu podstupujícího histologickou konverzi;
      • pacienti s transformovanými lymfomy musí mít stabilní onemocnění nebo lepší.

   9. CLL nebo SLL se slabým rizikem takto:

      • 11q deleční onemocnění, které progredovalo po kombinovaném režimu chemoterapie,
      • 17p deleční nemoc,
      • nebo histologická konverze;
      • pacienti s transformovanými lymfomy musí mít stabilní onemocnění nebo lepší.

   10. Agresivní non-Hodgkinův lymfom následovně, za předpokladu stabilního onemocnění nebo lepšího trvání léčby:

       • NK nebo NK-T buněčný lymfom, hepatosplenický T-buněčný lymfom nebo subkutánní panniculitický T-buněčný lymfom, blastická/blastoidní varianta lymfomu z plášťových buněk
       • Hodgkinův nebo agresivní non-Hodgkinův lymfom, u kterého selhal alespoň jeden multiagentní režim a pacient buď není způsobilý pro autologní BMT, nebo se autologní BMT nedoporučuje.

       • Mezi způsobilé podtypy agresivního non-Hodgkinského lymfomu patří:

         • lymfom z plášťových buněk
         • folikulární lymfom 3. stupně
         • difuzní velkobuněčný B-lymfom nebo jeho podtypy, s výjimkou primárního lymfomu CNS
         • primární mediastinální velkobuněčný B-lymfom
         • velkobuněčný B-lymfom, blíže neurčený
         • anaplastický velkobuněčný lymfom, s výjimkou kožního onemocnění
         • Burkittův lymfom nebo atypický Burkittův lymfom (vysokostupňový B-buněčný lymfom, neklasifikovatelný, se znaky mezi difuzním velkobuněčným B-lymfomem a Burkittovým lymfomem), v kompletní remisi
5. Pacienti s CLL, SLL nebo prolymfocytární leukémií musí mít < 20 % postižení kostní dřeně maligním onemocněním (pro snížení rizika rejekce štěpu).

6. Jeden z následujících, aby se snížilo riziko odmítnutí štěpu:

   • Cytotoxická chemoterapie, adekvátní kúra 5-azacitidinem nebo decitabinem nebo alemtuzumabem během 3 měsíců před zahájením kondicionování; nebo
   • Předchozí BMT během 6 měsíců před začátkem kondicionování.

   POZNÁMKA: Pacienti, kteří podstoupili léčbu mimo tato okna, mohou být způsobilí, pokud je to považováno za dostatečné pro snížení rizika odmítnutí štěpu; o tom bude rozhodovat případ od případu hlavní vedoucí nebo spoluřešitel.

7. Jakákoli předchozí BMT musí nastat alespoň 3 měsíce před začátkem kondicionování.

8. Adekvátní funkce koncových orgánů měřená:

   1. Ejekční frakce levé komory větší nebo rovna 35 % nebo zkrácená frakce > 25 %, pokud není vyjasněna kardiologem
   2. Bilirubin ≤ 3,0 mg/dl (pokud není způsoben Gilbertovým syndromem nebo hemolýzou) a ALT a AST < 5 x ULN
   3. FEV1 a FVC > 40 % předpokládané hodnoty; nebo u dětských pacientů, pokud nemohou provést testy plicních funkcí kvůli nízkému věku, saturaci kyslíku > 92 % na vzduchu v místnosti
9. Stav výkonu ECOG < 2 nebo skóre Karnofsky nebo Lansky > 60

Kritéria pro vyloučení pacienta:

• Nejste těhotná ani nekojíte.

• Žádná nekontrolovaná bakteriální, virová nebo plísňová infekce.

  • Poznámka: Pacienti infikovaní HIV jsou potenciálně způsobilí. Způsobilost pacientů infikovaných HIV bude stanovena případ od případu.
• Žádná předchozí alogenní BMT (syngenní BMT je přípustná).
• Aktivní extramedulární leukémie nebo známé aktivní postižení CNS maligním onemocněním. Takové onemocnění léčené do remise je povoleno.

Kritéria pro zařazení dárců:

1. Mezi potenciální dárce patří:

   • Nepříbuzní dárci
   • Příbuzní druhého stupně
   • První sestřenice
2. Dárce a příjemce musí být identičtí alespoň v 5 alelách HLA na základě typizace HLA-A, -B, -Cw, -DRB1 a -DQB1 s vysokým rozlišením, přičemž alespoň jedna alela musí odpovídat genu HLA třídy I (HLA -A, -B nebo -Cw) a alespoň jedna alela odpovídající genu třídy II (HLA-DRB1 nebo -DQB1).
3. Splňuje institucionální výběrová kritéria a je zdravotně způsobilý darovat. 4. Nedostatek protilátky proti dárci HLA příjemce. Poznámka: V některých případech mohou být přípustné nízké hladiny necytotoxických HLA specifických protilátek, pokud se zjistí, že jsou na hladině hluboko pod hladinou detekovatelnou průtokovou cytometrií. O tom bude rozhodovat případ od případu PI a jeden z ředitelů imunogenetiky. Peréza ke snížení anti-HLA protilátek je přípustná; způsobilost pokračovat v transplantačním režimu by však závisela na výsledku.

Kritéria vyloučení dárců:

• Dárce nesmí být HLA identický s příjemcem.
• Nedaroval příjemci krevní produkty.