Vliv L-argininu a glutaminu na předčasně narozené (preterm)

Nekrotizující enterokolitida (NEC) je nejčastější získané gastrointestinální onemocnění, které se vyskytuje převážně u předčasně narozených dětí a je považováno za jednu z hlavních příčin morbidity a mortality v jejich věkové skupině (Schnabl et al., 2008).

Primární prevence NEC by měla být prioritou, protože NEC často postupuje od nespecifických příznaků k rozsáhlé nekróze během několika hodin s lékařskou nebo chirurgickou léčbou, což ztěžuje dosažení úspěšné léčby a sekundární prevence (Lin et al., 2013).

Jedním z předpokládaných nových preventivních opatření proti NEC je suplementace L-argininem a glutaminem vysoce rizikovým kojencům (Neu, 2005).

Provedli jsme prospektivní, intervenční, jednoduše zaslepenou klinickou studii v období od 1. 3. 2011 do 3. 3. 2014 na obou NICU dětské nemocnice a porodnice Univerzity Ain Shams. Studie byla schválena etickou komisí Lékařské fakulty Univerzity Ain Shams.

Cílem studie bylo zhodnotit preventivní roli enterálního L-argininu a glutaminu proti NEC a posoudit roli glutaminu při snižování dopadu sepse na předčasně narozené novorozence.

Bylo zapsáno 75 předčasně narozených novorozenců. Kritéria pro zařazení byla GA≤ 34 týdnů přiřazených ke krmení v prvním týdnu života. Kritéria vyloučení byla přítomnost jakékoli kontraindikace krmení (např. střevní chirurgie), závažné nebo mnohočetné vrozené anomálie, intrakraniální krvácení > stupeň 2 nebo nebakteriální vrozená infekce. Byli rovnoměrně rozděleni do 3 skupin (skupina s L-argininem, skupina s glutaminem a kontrolní skupina), do každé skupiny bylo náhodně zařazeno 25 novorozenců.

L-argininová skupina zahrnovala 25 předčasně narozených novorozenců, z nichž 56 % byly ženy. Průměr pro porodní hmotnost byl 1,45 kg, průměr pro gestační věk byl 31,84 týdne, 72 % porodilo prostřednictvím CS. Medián pro skóre APGAR v 1 a 5 minutě byl 6 a 8, v tomto pořadí.

Pokud jde o glutaminovou skupinu, mezi 25 zahrnutými novorozenci bylo 52 % žen, 92 % se narodilo CS. Průměr pro porodní hmotnost byl 1,45 kg, zatímco průměr pro GA byl 31,84 týdne. Medián pro skóre APGAR byl 5 v 1. minutě (výrazně nižší než u ostatních 2 skupin) a 8 v 5. minutě.

V kontrolní skupině, která rovněž zahrnovala 25 novorozenců, bylo 56 % žen a 88 % se narodilo CS. Průměr porodní hmotnosti byl významně nižší ve srovnání s ostatními skupinami (1,31 kg), zatímco GA byl s nimi srovnatelný (30,64). Medián pro skóre APGAR za 1 a 5 minut byl 7, respektive 8.

Všem subjektům studie byla poskytnuta obvyklá péče a léky podle protokolů o léčbě ošetřujících lékařů. Skupina s L-argininem navíc dostávala enterální suplementaci l-argininem (počínaje 0,75 mmol/kg/den a dosahující 1,5 mmol/kg/den, když enterální výživa dosáhne 40 % plného příjmu), zatímco glutaminová skupina navíc dostávala enterální suplementaci glutaminu (počínaje 156 mg /kg/den a dosažení 312 mg/kg/den, když enterální výživa dosáhne 40 % plného příjmu). Dodatečné enterální doplňky byly přidány se začátkem krmení.

Subjekty studie byly sledovány denně od doby zařazení, dokud nebyly propuštěny, zemřely nebo nedokončily 30 dní života. Denně se měřila hmotnost, krevní tlak a hladina cukru v krvi. Protokol krmení všech pacientů byl zaznamenán s ohledem na věk, kdy bylo krmení zahájeno, denní přírůstek krmení, frekvenci intolerance krmení a zastavení krmení pro jakékoli stadium NEC. Rovněž byla zaznamenána frekvence septických epizod a pobyt v nemocnici. Hladiny l-argininu a glutaminu v plazmě byly měřeny v době zařazení (vzorek 1), po 15 dnech od zařazení (vzorek 2) a v době diagnózy jakéhokoli stadia NEC (vzorek 3). Stanovení stádia a diagnóza byly provedeny podle Bellových kritérií. Transkraniální ultrazvuk byl proveden všem studovaným subjektům v době zařazení, před propuštěním a kdykoli to bylo potřeba.

Celková incidence NEC byla 12 %. Ve srovnání se skupinami měla glutaminová skupina významně nižší výskyt NEC, zatímco mezi L-argininem a kontrolní skupinou nebyl nalezen žádný rozdíl v incidenci NEC. Nižší gestační věk a porodní hmotnost však byly významnými rizikovými faktory; obojí neovlivnilo věk diagnózy NEC. MOD, pohlaví, věk při zahájení krmení a denní přírůstek (kohoutek > 20 ccm nebo ≤ 20 cc/kg/den) také neovlivnily výskyt NEC.

Pokud jde o výsledek NEC, u 3 pacientů byla diagnostikována NEC ve skupině s argininem, z nichž jeden trpěl stádiem 1 (zlepšení), jeden měl stádium 2 NEC (zlepšení) a jeden měl stádium 2 (zemřel), zatímco v kontrolní skupině mezi 6 diagnostikovaných novorozenců, jeden prodělal 1. stadium (zemřel), 5 trpělo 2. stadium (0 jeden se zlepšil a 4 zemřeli). Výskyt NEC významně zvýšil riziko úmrtnosti a opožděné dosažení plného perorálního příjmu.

Celková mortalita v celé studii byla 13,3 %. Žádný významný rozdíl mezi těmito 3 skupinami.

Zatímco věk na začátku krmení byl významně vyšší ve skupině s glutaminem (p<0,05), neměl to žádný vliv na délku pobytu nebo klinický výsledek u těchto 3 skupin. Pokud jde o frekvenci septických epizod, délku pobytu a záchvaty intolerance krmení, nebyl mezi těmito 3 skupinami zaznamenán žádný významný rozdíl.

Co se týče plazmatických hladin l-argininu a glutaminu, nebyl odhadován žádný významný rozdíl mezi kontrolní a glutaminem, pokud jde o počáteční hladiny glutaminu, zatímco skupina edscap měla významně vyšší počáteční hladinu l-argininu ve srovnání se skupinou s l-argininem. Hladiny l-argininu i glutaminu byly významně vyšší ve vzorku 2 ve všech skupinách ve srovnání se vzorkem 1 stejného pacienta. Jejich hladiny ve vzorku 2 však významně korelovaly spíše s počátečními hladinami než s jejich různorodou enterální suplementací. Nebyla nalezena žádná korelace mezi plazmatickými hladinami l-argininu a glutaminu v okamžiku diagnózy NEC a počáteční hladinou, gestačním věkem nebo porodní hmotností. Dosažení plného perorálního příjmu bylo u pacientů s NEC významně opožděno, přičemž nebylo ovlivněno věkem zahájení krmení.

Posouzení vedlejších účinků, které mohou přispívat k L-argininu, výskyt hypotenze vyžadující inotropní léčbu nebo hyperglykémie vyžadující inzulinovou terapii neukázal žádnou statistickou významnost mezi 3 skupinami označujícími možnou bezpečnost.

Nakonec studie podporuje zjištění, že enterální suplementace glutaminem může být užitečná při snižování výskytu NEC u předčasně narozených novorozenců. Tato prospěšná role však nebyla prokázána pro arginin proti NEC, ani pro samotný glutamin proti sepsi. K potvrzení výsledků jsou zapotřebí větší studie.