Wpływ L-argininy i glutaminy na wcześniactwo (preterm)

Martwicze zapalenie jelit (NEC) jest najczęstszą nabytą chorobą przewodu pokarmowego, która występuje głównie u wcześniaków i jest uważana za jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności w ich grupie wiekowej (Schnabl i in., 2008).

Prewencja pierwotna NEC powinna być priorytetem, ponieważ NEC często postępuje od niespecyficznych objawów do rozległej martwicy w ciągu kilku godzin po leczeniu medycznym lub chirurgicznym, co utrudnia osiągnięcie skutecznego leczenia i profilaktyki wtórnej (Lin i in., 2013).

Jednym z zakładanych nowych środków zapobiegawczych przeciwko NEC jest suplementacja L-argininy i glutaminy u niemowląt wysokiego ryzyka (Neu, 2005).

Przeprowadziliśmy prospektywne, interwencyjne badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą w okresie od 1/2011 do 3/2014 na obu OIOM-ach Szpitala Dziecięcego i Szpitala Położniczego Uniwersytetu Ain Shams. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Ain Shams.

Celem pracy była ocena profilaktycznej roli dojelitowej L-argininy i glutaminy przeciwko NEC oraz ocena roli glutaminy w zmniejszaniu wpływu sepsy na wcześniaki.

Zarejestrowano 75 wcześniaków. Kryteriami włączenia były GA≤ 34 tygodnie przeznaczone na karmienie w pierwszym tygodniu życia. Kryteriami wykluczającymi była obecność jakichkolwiek przeciwwskazań do karmienia (np. chirurgia jelit), ciężkie lub mnogie wady wrodzone, krwotok wewnątrzczaszkowy > 2. stopnia lub wrodzona infekcja niebakteryjna. Zostali równo podzieleni na 3 grupy (grupa L-argininy, grupa glutaminy i grupa kontrolna), losowo włączono 25 noworodków na grupę.

Grupa L-argininy obejmowała 25 wcześniaków, wśród których 56% stanowiły dziewczynki. Średnia masa urodzeniowa dziecka wynosiła 1,45 kg, średnia wieku ciążowego 31,84 tygodnia, 72% urodziło się przez cesarskie cięcie. Mediana wyniku APGAR po 1 i 5 minutach wynosiła odpowiednio 6 i 8.

Jeśli chodzi o grupę glutaminy, wśród 25 uwzględnionych noworodków, 52% stanowiły kobiety, 92% urodziło się z CS. Średnia masa urodzeniowa wynosiła 1,45 kg, a średnia dla GA 31,84 tygodnia. Mediana wyniku w skali APGAR wyniosła 5 w 1. minucie (znacznie mniej niż w pozostałych 2 grupach) i 8 w 5. minucie.

W grupie kontrolnej, która również obejmowała 25 noworodków, 56% stanowiły dziewczynki, a 88% urodziło się z cesarki. Średnia masy urodzeniowej była istotnie niższa w porównaniu z innymi grupami (1,31 kg), podczas gdy GA była do nich porównywalna (30,64). Mediana punktacji APGAR po 1 i 5 minutach wyniosła odpowiednio 7 i 8.

Wszyscy badani otrzymali zwykłą opiekę i leki zgodnie z protokołami postępowania lekarzy prowadzących. Dodatkowo grupa L-argininy otrzymywała dojelitową suplementację l-argininy (począwszy od 0,75 mmol/kg/dzień i osiągając 1,5 mmol/kg/dzień, gdy żywienie dojelitowe osiąga 40% pełnego spożycia), podczas gdy grupa glutaminy dodatkowo otrzymywała dojelitową suplementację glutaminy (począwszy od 156 mg /kg/dzień i osiągając 312 mg/kg/dzień, gdy żywienie dojelitowe osiągnie 40% pełnego spożycia). Dodatkowe suplementy dojelitowe dodano wraz z rozpoczęciem karmienia.

Osoby badane były obserwowane codziennie od momentu włączenia do wypisu, śmierci lub ukończenia 30 dni życia. Dokonywano codziennych pomiarów masy ciała, ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi. Protokół karmienia wszystkich pacjentów został odnotowany pod względem wieku, w którym rozpoczęto karmienie, dziennych przyrostów karmienia, częstości nietolerancji karmienia i zaprzestania karmienia na dowolnym etapie NEC. Odnotowywano również częstość epizodów septycznych i pobytów w szpitalu. Poziomy l-argininy i glutaminy w osoczu mierzono w momencie włączenia (próbka 1), po 15 dniach włączenia (próbka 2) oraz w czasie diagnozy dowolnego stadium NEC (próbka 3). Stopień zaawansowania i diagnozę przeprowadzono zgodnie z kryteriami Bella. Przezczaszkowe badanie ultrasonograficzne wykonano u wszystkich uczestników badania w momencie włączenia do badania, przed wypisem ze szpitala oraz w razie potrzeby.

Ogólna częstość występowania NEC wyniosła 12%. Porównując grupy, grupa glutaminy miała znacznie mniejszą częstość NEC, podczas gdy nie stwierdzono różnicy w częstości występowania NEC między L-argininą a grupą kontrolną. Jednak niższy wiek ciążowy i masa urodzeniowa były istotnymi czynnikami ryzyka; oba nie wpłynęły na wiek rozpoznania NEC. MOD, płeć, wiek rozpoczęcia karmienia i przyrosty dzienne (kłęb > 20cc lub ≤ 20cc/kg/dzień) również nie miały wpływu na częstość występowania NEC.

Jeśli chodzi o wynik NEC, u 3 pacjentów zdiagnozowano NEC w grupie argininowej, wśród których jeden cierpiał na stadium 1 (poprawa), jeden cierpiał na stadium 2 NEC (poprawa) i jeden cierpiał na stadium 2 (zmarł), podczas gdy w grupie kontrolnej, wśród 6 zdiagnozowanych noworodków, jeden cierpiał na etap 1 (zmarł), 5 na etap 2 (0 jeden poprawił się, a 4 zmarło). Występowanie NEC znacznie zwiększało ryzyko śmiertelności i opóźniało osiągnięcie pełnego spożycia doustnego.

Ogólna śmiertelność w całym badaniu wyniosła 13,3%. Brak istotnej różnicy między 3 grupami.

Chociaż wiek rozpoczęcia karmienia był istotnie wyższy w grupie glutaminy (p<0,05), nie miało to wpływu na długość pobytu ani wynik kliniczny w 3 grupach. Jeśli chodzi o częstość epizodów septycznych, długość pobytu i ataki nietolerancji pokarmowej, nie odnotowano znaczących różnic między trzema grupami.

Jeśli chodzi o poziomy l-argininy i glutaminy w osoczu, nie oszacowano istotnej różnicy między grupami kontrolnymi i glutaminą pod względem początkowych poziomów glutaminy, podczas gdy grupa edscap miała znacznie wyższy początkowy poziom l-argininy w porównaniu z grupą l-argininy. Poziomy zarówno l-argininy, jak i glutaminy były znacząco wyższe w próbce 2 we wszystkich grupach w porównaniu z próbką 1 tego samego pacjenta. Jednak ich poziomy w próbce 2 były istotnie skorelowane z początkowymi poziomami, a nie z ich zróżnicowaną suplementacją dojelitową. Nie stwierdzono korelacji między stężeniem l-argininy i glutaminy w osoczu w momencie rozpoznania NEC a poziomem początkowym, wiekiem ciążowym lub masą urodzeniową. Osiągnięcie pełnego doustnego spożycia było istotnie opóźnione u pacjentów z NEC, natomiast wiek rozpoczęcia karmienia nie miał na to wpływu.

Oceniając działania niepożądane, które mogą mieć wpływ na L-argininę, częstość występowania niedociśnienia wymagającego leczenia inotropowego lub hiperglikemii wymagającej insulinoterapii nie wykazała istotności statystycznej pomiędzy 3 grupami oznaczającymi możliwe bezpieczeństwo.

Wreszcie, badanie potwierdza stwierdzenie, że dojelitowa suplementacja glutaminy może być pomocna w zmniejszaniu częstości występowania NEC u wcześniaków. Jednak ta korzystna rola nie została udowodniona dla argininy przeciwko NEC, ani dla samej glutaminy przeciwko sepsie. Potrzebne są większe badania, aby potwierdzić wyniki.