Effetto di L-arginina e glutammina su pretermine (preterm)

L'enterocolite necrotizzante (NEC) è la malattia gastrointestinale acquisita più comune che si verifica prevalentemente nei neonati prematuri ed è considerata una delle principali cause di morbilità e mortalità nella loro fascia di età (Schnabl et al., 2008).

La prevenzione primaria della NEC dovrebbe essere la priorità, poiché la NEC progredisce frequentemente da segni non specifici a necrosi estesa nel giro di poche ore con trattamento medico o chirurgico, rendendo difficile il successo del trattamento e della prevenzione secondaria (Lin et al., 2013).

Una delle nuove misure preventive presunte contro la NEC è l'integrazione di L-arginina e glutammina per i bambini ad alto rischio (Neu, 2005).

Abbiamo condotto uno studio clinico prospettico, interventistico, in singolo cieco nel periodo dal 1/2011 al 3/2014 in entrambe le UTIN del Children Hospital e del Maternity Hospital dell'Università di Ain Shams. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina, Università di Ain Shams.

Scopo dello studio era valutare il ruolo preventivo di L-arginina e glutammina enterale contro NEC e valutare il ruolo della glutammina nel ridurre l'impatto della sepsi sui neonati prematuri.

Sono stati arruolati settantacinque neonati prematuri. I criteri di inclusione erano GA≤ 34 settimane assegnate al mangime nella prima settimana di vita. I criteri di esclusione erano la presenza di qualsiasi controindicazione all'alimentazione (ad es. chirurgia intestinale), anomalie congenite gravi o multiple, emorragia intracranica > grado 2 o infezione congenita non batterica. Sono stati equamente divisi in 3 gruppi (gruppo L-arginina, gruppo glutammina e gruppo di controllo), 25 neonati per gruppo sono stati arruolati in modo casuale.

Il gruppo L-arginina comprendeva 25 neonati pretermine di cui il 56% erano femmine. La media per il peso alla nascita era di 1,45 kg, la media per l'età gestazionale era di 31,84 settimane, il 72% è stato partorito tramite CS. La mediana per il punteggio APGAR a 1 e 5 minuti era rispettivamente di 6 e 8.

Per quanto riguarda il gruppo glutammina, tra i 25 neonati inclusi, il 52% erano femmine, il 92% erano nati con CS. La media per il peso alla nascita era di 1,45 kg mentre la media per GA era di 31,84 settimane. La mediana per il punteggio APGAR era 5 al 1° minuto (significativamente inferiore rispetto agli altri 2 gruppi) e 8 a 5 minuti.

Nel gruppo di controllo che comprendeva anche 25 neonati, il 56% erano femmine e l'88% erano nati con CS. Il peso medio alla nascita era significativamente inferiore rispetto agli altri gruppi (1,31 kg) mentre l'AG era paragonabile a loro (30,64). La mediana per il punteggio APGAR in 1 e 5 minuti era rispettivamente di 7 e 8.

Tutti i soggetti dello studio hanno ricevuto le cure e i farmaci abituali secondo i protocolli di gestione dei medici curanti. Inoltre, il gruppo L-arginina ha ricevuto un'integrazione enterale di l-arginina (a partire da 0,75 mmol/kg/giorno e raggiungendo 1,5 mmol/kg/giorno quando l'alimentazione enterale raggiunge il 40% dell'assunzione completa), mentre il gruppo glutammina ha ricevuto anche integratori di glutammina enterale (a partire da 156 mg /kg/giorno e raggiungendo 312 mg/kg/giorno quando l'alimentazione enterale raggiunge il 40% dell'assunzione completa). Le supplementazioni enterali aggiuntive sono state aggiunte con l'inizio dell'alimentazione.

I soggetti dello studio sono stati seguiti quotidianamente dal momento dell'arruolamento fino alla dimissione, alla morte o al completamento dei 30 giorni di vita. Sono state effettuate misurazioni giornaliere del peso, della pressione sanguigna e del livello di zucchero nel sangue. Il protocollo alimentare di tutti i pazienti è stato registrato per quanto riguarda l'età in cui è stata iniziata l'alimentazione, l'incremento giornaliero dell'alimentazione, la frequenza dell'intolleranza alimentare e l'interruzione dell'alimentazione per qualsiasi stadio di NEC. Sono state registrate anche la frequenza degli episodi settici e la degenza ospedaliera. I livelli plasmatici di l-arginina e glutammina sono stati misurati al momento dell'arruolamento (campione 1), dopo 15 giorni dall'arruolamento (campione 2) e al momento della diagnosi di qualsiasi stadio di NEC (campione 3). La stadiazione e la diagnosi sono state effettuate secondo i criteri di Bell. L'ecografia transcranica è stata eseguita a tutti i soggetti dello studio al momento dell'arruolamento, prima della dimissione e quando necessario.

L'incidenza complessiva di NEC è stata del 12%. Confrontando i gruppi, il gruppo glutammina ha avuto un'incidenza significativamente inferiore di NEC mentre non è stata trovata alcuna differenza nell'incidenza di NEC tra L-arginina e gruppo di controllo. Tuttavia, l'età gestazionale e il peso alla nascita inferiori erano fattori di rischio significativi; entrambi non hanno influenzato l'età della diagnosi NEC. Anche la MOD, il sesso, l'età all'inizio dell'alimentazione e l'incremento giornaliero (wither > 20cc o ≤ 20 cc/kg/giorno) non hanno influenzato l'incidenza di NEC.

Per quanto riguarda l'esito del NEC, a 3 pazienti è stata diagnosticata la NEC nel gruppo arginina tra cui uno ha sofferto di stadio 1 (migliorato), uno ha sofferto di NEC di stadio 2 (migliorato) e uno ha sofferto di stadio 2 (morto), mentre nel gruppo di controllo, tra i 6 neonati diagnosticati, uno ha sofferto di stadio 1 (morto), 5 hanno sofferto di stadio 2 (nessuno è migliorato e 4 sono morti). Il verificarsi di NEC ha aumentato significativamente il rischio di mortalità e ha ritardato il raggiungimento della piena assunzione orale.

La mortalità complessiva nell'intero studio è stata del 13,3%. Nessuna differenza significativa tra i 3 gruppi.

Sebbene l'età all'inizio dell'alimentazione fosse significativamente più alta nel gruppo con glutammina (p<0,05), non ha avuto alcun effetto sulla durata della degenza o sull'esito clinico nei 3 gruppi. Per quanto riguarda la frequenza degli episodi settici, la durata della degenza e gli attacchi di intolleranza alimentare, non è stata segnalata alcuna differenza significativa tra i 3 gruppi.

Per quanto riguarda i livelli plasmatici di l-arginina e glutammina, non è stata stimata alcuna differenza significativa tra i gruppi di controllo e glutammina per quanto riguarda i livelli iniziali di glutammina, mentre il gruppo edscap aveva un livello iniziale di l-arginina significativamente più alto rispetto al gruppo l-arginina. Entrambi i livelli di l-arginina e glutammina erano significativamente più alti nel campione 2 in tutti i gruppi rispetto al campione 1 dello stesso paziente. Tuttavia, i loro livelli nel campione 2 erano significativamente correlati ai livelli iniziali piuttosto che alla loro diversa integrazione enterale. Non è stata trovata alcuna correlazione tra i livelli plasmatici di l-arginina e glutammina al momento della diagnosi di NEC rispetto al livello iniziale, all'età gestazionale o al peso alla nascita. Il raggiungimento della piena assunzione orale è stato significativamente ritardato nei pazienti NEC, mentre non è stato influenzato dall'età di inizio dell'alimentazione.

Valutando gli effetti collaterali che possono essere attribuiti alla L-arginina, l'incidenza di ipotensione che richiede una gestione inotropa o l'iperglicemia che richiede terapia insulinica non ha mostrato significatività statistica tra i 3 gruppi denotando una possibile sicurezza.

Infine, lo studio supporta la scoperta che l'integrazione di glutammina enterale può essere utile nel ridurre l'incidenza di NEC nei neonati prematuri. Tuttavia, questo ruolo benefico non è stato dimostrato per l'arginina contro il NEC, o per la glutammina stessa contro la sepsi. Sono necessari studi più ampi per confermare i risultati.