Efecto de L-arginina y glutamina en prematuros (preterm)

La enterocolitis necrotizante (NEC) es la enfermedad gastrointestinal adquirida más común que ocurre predominantemente en bebés prematuros y se considera una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en su grupo de edad (Schnabl et al., 2008).

La prevención primaria de la NEC debe ser la prioridad, ya que la NEC con frecuencia progresa de signos inespecíficos a una necrosis extensa en cuestión de horas con tratamiento médico o quirúrgico, lo que dificulta el éxito del tratamiento y la prevención secundaria (Lin et al., 2013).

Una de las supuestas nuevas medidas preventivas contra NEC es la suplementación con L-arginina y glutamina para bebés de alto riesgo (Neu, 2005).

Realizamos un estudio clínico prospectivo, intervencionista, simple ciego en el período comprendido entre 1/2011 y 3/2014 en las UCIN del Hospital de Niños y el Hospital de Maternidad de la Universidad de Ain Shams. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Facultad de Medicina de la Universidad Ain Shams.

El objetivo del estudio fue evaluar el papel preventivo de la L-arginina enteral y la glutamina contra NEC y evaluar el papel de la glutamina en la disminución del impacto de la sepsis en los recién nacidos prematuros.

Se incluyeron setenta y cinco recién nacidos prematuros. Los criterios de inclusión fueron EG ≤ 34 semanas asignadas a alimentación en la primera semana de vida. Los criterios de exclusión fueron la presencia de cualquier contraindicación para la alimentación (p. cirugía intestinal), anomalías congénitas graves o múltiples, hemorragia intracraneal > grado 2 o infección congénita no bacteriana. Se dividieron por igual en 3 grupos (grupo de L-arginina, grupo de glutamina y grupo de control), se inscribieron aleatoriamente 25 neonatos por grupo.

El grupo de L-arginina incluyó a 25 recién nacidos prematuros, de los cuales el 56 % eran mujeres. La media de peso al nacer fue de 1,45 kg, la media de edad gestacional fue de 31,84 semanas, el 72 % nació por cesárea. La mediana de la puntuación de APGAR a los 1 y 5 minutos fue de 6 y 8 respectivamente.

En cuanto al grupo glutamina, entre los 25 neonatos incluidos, el 52% eran del sexo femenino, el 92% nacieron por cesárea. La media del peso al nacer fue de 1,45 kg, mientras que la media de la EG fue de 31,84 semanas. La mediana de la puntuación de APGAR fue de 5 en el primer minuto (significativamente inferior a los otros 2 grupos) y de 8 a los 5 minutos.

En el grupo de control que también incluyó a 25 recién nacidos, el 56 % eran mujeres y el 88 % nacieron por cesárea. La media del peso al nacer fue significativamente menor si se compara con otros grupos (1,31 kg), mientras que la EG fue comparable a ellos (30,64). La mediana de la puntuación de APGAR en 1 y 5 minutos fue de 7 y 8 respectivamente.

Todos los sujetos del estudio recibieron su atención y medicamentos habituales de acuerdo con los protocolos de manejo de los médicos tratantes. Además, el grupo de L-arginina recibió suplementos de L-arginina enteral (comenzando con 0,75 mmol/kg/día y alcanzando 1,5 mmol/kg/día cuando la alimentación enteral alcanza el 40 % de la ingesta total), mientras que el grupo de glutamina recibió adicionalmente suplementos de glutamina enteral (comenzando con 156 mg /kg/día y llegando a 312 mg/kg/día cuando la alimentación enteral alcanza el 40% de la ingesta total). Los suplementos enterales adicionales se agregaron con el inicio de la alimentación.

Los sujetos del estudio fueron seguidos diariamente desde el momento de la inscripción hasta que fueron dados de alta, fallecieron o cumplieron los 30 días de vida. Se realizaron mediciones diarias de peso, presión arterial y nivel de azúcar en sangre. Se registró el protocolo de alimentación de todos los pacientes con respecto a la edad en que se inició la alimentación, el incremento diario de la alimentación, la frecuencia de la intolerancia alimentaria y la interrupción de la alimentación para cualquier etapa de NEC. También se registró la frecuencia de los episodios sépticos y la estancia hospitalaria. Los niveles de l-arginina y glutamina en plasma se midieron en el momento del enrolamiento (muestra 1), después de 15 días del enrolamiento (muestra 2) y en el momento del diagnóstico de cualquier etapa de NEC (muestra 3). La estadificación y el diagnóstico se realizaron según los criterios de Bell. Se realizó una ecografía transcraneal a todos los sujetos del estudio en el momento de la inscripción, antes del alta y siempre que fuera necesario.

La incidencia global de NEC fue del 12%. Al comparar los grupos, el grupo de glutamina tuvo una incidencia significativamente menor de NEC, mientras que no se encontraron diferencias en la incidencia de NEC entre la L-arginina y el grupo de control. Sin embargo, la edad gestacional y el peso al nacer más bajos fueron factores de riesgo significativos; ambos no afectaron la edad del diagnóstico NEC. MOD, género, edad al inicio de la alimentación e incremento diario (marcha > 20 cc o ≤ 20 cc/kg/día) tampoco afectaron la incidencia de ECN.

Con respecto al resultado NEC, 3 pacientes fueron diagnosticados con NEC en el grupo de arginina entre los cuales uno sufrió NEC en etapa 1 (mejoría), uno sufrió NEC en etapa 2 (mejoría) y uno sufrió etapa 2 (falleció), mientras que en el grupo control, entre los 6 neonatos diagnosticados, uno padeció estadio 1 (falleció), 5 padecieron estadio 2 (0 uno mejoró y 4 fallecieron). La aparición de NEC aumentó significativamente el riesgo de mortalidad y retrasó el logro de la ingesta oral completa.

La mortalidad global en todo el estudio fue del 13,3%. Sin diferencia significativa entre los 3 grupos.

Si bien la edad de inicio de la alimentación fue significativamente mayor en el grupo de glutamina (p<0,05), no tuvo efecto sobre la duración de la estancia ni sobre el resultado clínico en los 3 grupos. En cuanto a la frecuencia de episodios sépticos, duración de la estancia y ataques de intolerancia alimentaria, no se informó diferencia significativa entre los 3 grupos.

En cuanto a los niveles plasmáticos de l-arginina y glutamina, no se estimaron diferencias significativas entre los grupos de control y glutamina con respecto a los niveles iniciales de glutamina, mientras que el grupo edscap tuvo un nivel inicial de l-arginina significativamente más alto en comparación con el grupo de l-arginina. Los niveles de l-arginina y glutamina fueron significativamente más altos en la muestra 2 en todos los grupos en comparación con la muestra 1 del mismo paciente. Sin embargo, sus niveles en la muestra 2 se correlacionaron significativamente con los niveles iniciales en lugar de su suplementación enteral diversa. No se encontró correlación entre los niveles plasmáticos de L-arginina y glutamina en el momento del diagnóstico de NEC con el nivel inicial, la edad gestacional o el peso al nacer. Alcanzar la ingesta oral completa se retrasó significativamente en los pacientes con NEC, mientras que no se vio afectado por la edad de inicio de la alimentación.

Al evaluar los efectos secundarios que pueden contribuir a la L-arginina, la incidencia de hipotensión que requiere manejo inotrópico o hiperglucemia que requiere terapia con insulina no mostró significación estadística entre los 3 grupos, lo que denota una posible seguridad.

Finalmente, el estudio respalda el hallazgo de que la suplementación enteral con glutamina puede ser útil para disminuir la incidencia de ECN en recién nacidos prematuros. Sin embargo, este papel beneficioso no se demostró para la arginina contra NEC, o para la propia glutamina contra la sepsis. Se necesitan estudios más grandes para confirmar los resultados.