Effect van L-arginine en glutamine op prematuren (preterm)

Necrotiserende enterocolitis (NEC) is de meest voorkomende verworven gastro-intestinale aandoening die voornamelijk voorkomt bij te vroeg geboren baby's en wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit in hun leeftijdsgroep (Schnabl et al., 2008).

Primaire preventie van NEC zou de prioriteit moeten zijn, aangezien NEC binnen enkele uren vaak evolueert van niet-specifieke symptomen naar uitgebreide necrose met medische of chirurgische behandeling, waardoor succesvolle behandeling en secundaire preventie moeilijk te bereiken zijn (Lin et al., 2013).

Een van de veronderstelde nieuwe preventieve maatregelen tegen NEC is suppletie met L-arginine en glutamine voor zuigelingen met een hoog risico (Neu, 2005).

We hebben een prospectieve, interventionele, enkelblinde klinische studie uitgevoerd in de periode van 1/2011- 3/2014 in beide NICU's van het kinderziekenhuis en het kraamkliniek van de Ain Shams University. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Faculteit Geneeskunde van de Ain Shams University.

Het doel van de studie was om de preventieve rol van enterale L-arginine en glutamine tegen NEC te beoordelen en om de rol van glutamine bij het verminderen van de impact van sepsis op premature neonaten te beoordelen.

Vijfenzeventig premature neonaten waren ingeschreven. Inclusiecriteria waren GA≤ 34 weken toegewezen aan voeding in de eerste levensweek. Uitsluitingscriteria waren de aanwezigheid van enige contra-indicatie voor voeding (bijv. darmoperatie), ernstige of meervoudige congenitale afwijkingen, intracraniële bloeding >graad 2 of niet-bacteriële congenitale infectie. Ze werden gelijkelijk verdeeld in 3 groepen (L-argininegroep, Glutaminegroep & Controlegroep), 25 neonaten per groep werden willekeurig ingeschreven.

De groep met L-arginine omvatte 25 premature neonaten, waarvan 56% vrouw was. Het gemiddelde geboortegewicht was 1,45 kg, het gemiddelde zwangerschapsduur was 31,84 weken, 72% werd bevallen via CS. De mediaan voor de APGAR-score na 1 en 5 minuten was respectievelijk 6 en 8.

Wat betreft de glutaminegroep, van de 25 inbegrepen pasgeborenen was 52% vrouw, 92% werd geboren uit CS. Het gemiddelde geboortegewicht was 1,45 kg, terwijl het gemiddelde voor GA 31,84 weken was. De mediaan voor de APGAR-score was 5 in de 1e minuut (significant lager dan de andere 2 groepen) en 8 na 5 minuten.

In de controlegroep die ook 25 pasgeborenen omvatte, was 56% vrouw en 88% werd geboren uit CS. Het gemiddelde geboortegewicht was significant lager in vergelijking met andere groepen (1,31 kg), terwijl GA vergelijkbaar was met hen (30,64). De mediaan voor de APGAR-score in 1 en 5 minuten was respectievelijk 7 en 8.

Alle proefpersonen kregen hun gebruikelijke zorg en medicijnen volgens de behandelprotocollen van de behandelende artsen. Daarnaast kreeg de L-argininegroep enterale l-arginine-suppletie (beginnend met 0,75 mmol/kg/dag en bereikte 1,5 mmol/kg/dag wanneer enterale voeding 40% van de volledige inname bereikt), terwijl de glutaminegroep bovendien enterale glutamine-suppletie kreeg (beginnend met 156 mg /kg/dag en het bereiken van 312 mg/kg/dag wanneer enterale voeding 40% van de volledige inname bereikt). De aanvullende enterale suppleties werden toegevoegd bij het begin van de voeding.

Studieonderwerpen werden dagelijks gevolgd vanaf het moment van inschrijving tot ze werden ontslagen, stierven of 30 dagen van hun leven voltooiden. Dagelijks werden gewicht, bloeddruk en bloedsuikerspiegel gemeten. Het voedingsprotocol van alle patiënten werd geregistreerd met betrekking tot de leeftijd waarop de voeding was gestart, de dagelijkse toename van de voeding, de frequentie van de voedingsintolerantie en het stoppen van de voeding voor elk stadium van NEC. Frequentie van septische episodes en verblijf in het ziekenhuis werden ook geregistreerd. Plasma-l-arginine- en glutaminespiegels werden gemeten op het moment van inschrijving (monster 1), na 15 dagen na inschrijving (monster 2) en op het moment van diagnose van elk stadium van NEC (monster 3). Stadiëring en diagnose werden uitgevoerd volgens de criteria van Bell. Transcraniële echografie werd uitgevoerd bij alle proefpersonen op het moment van inschrijving, vóór ontslag en wanneer nodig.

De totale incidentie van NEC was 12%. Bij vergelijking van de groepen had de glutaminegroep een significant lagere incidentie van NEC, terwijl er geen verschil in NEC-incidentie werd gevonden tussen de L-arginine- en controlegroep. Een lagere zwangerschapsduur en geboortegewicht waren echter significante risicofactoren; beide hadden geen invloed op de leeftijd van de NEC-diagnose. MOD, geslacht, leeftijd bij het starten met voeren en dagelijkse verhoging (schoft > 20 cc of ≤ 20 cc/kg/dag) hadden ook geen invloed op de incidentie van NEC.

Met betrekking tot de NEC-uitkomst werd bij 3 patiënten de diagnose NEC gesteld in de argininegroep, waarvan één leed aan stadium 1 (verbeterd), één leed aan stadium 2 NEC (verbeterd) en één leed aan stadium 2 (overleden), terwijl in de controlegroep, onder de 6 gediagnosticeerde pasgeborenen, één leed aan stadium 1 (overleden), 5 leed aan stadium 2 (0ne verbeterd en 4 overleden). Het optreden van NEC verhoogde het risico op mortaliteit aanzienlijk en vertraagde het bereiken van volledige orale inname.

De totale mortaliteit in de hele studie was 13,3%. Geen significant verschil tussen de 3 groepen.

Hoewel de leeftijd bij het beginnen met eten significant hoger was in de glutaminegroep (p<0,05), had dit geen effect op de duur van het verblijf of de klinische uitkomst van de 3 groepen. Met betrekking tot de frequentie van septische episodes, de verblijfsduur en aanvallen van voedingsintolerantie werd geen significant verschil gemeld tussen de 3 groepen.

Wat de plasmaspiegels van l-arginine en glutamine betreft, werd er geen significant verschil geschat tussen controle- en glutaminegroepen met betrekking tot de initiële glutaminespiegels, terwijl de edscap-groep een significant hogere initiële l-argininespiegel had in vergelijking met de l-argininegroep. Zowel de l-arginine- als de glutaminespiegels waren significant hoger in monster 2 in alle groepen in vergelijking met monster 1 van dezelfde patiënt. Hun niveaus in monster 2 waren echter significant gecorreleerd met de initiële niveaus in plaats van hun diverse enterale suppletie. Er werd geen correlatie gevonden tussen de plasmaspiegels van l-arginine en glutamine op het moment van diagnose van NEC tot het beginniveau, de zwangerschapsduur of het geboortegewicht. Het bereiken van de volledige orale inname was aanzienlijk vertraagd bij NEC-patiënten, terwijl het niet werd beïnvloed door de leeftijd waarop met voeden werd begonnen.

Het beoordelen van de bijwerkingen die kunnen worden bijgedragen aan L-arginine, de incidentie van hypotensie die inotrope behandeling vereist of hyperglycemie die insulinetherapie vereist, toonde geen statistische significantie tussen de 3 groepen die mogelijke veiligheid aanduiden.

Ten slotte ondersteunt de studie de bevinding dat enterale glutamine-suppletie nuttig kan zijn bij het verminderen van de incidentie van NEC bij premature neonaten. Deze gunstige rol is echter niet bewezen voor arginine tegen NEC, of ​​voor glutamine zelf tegen sepsis. Grotere studies zijn nodig om de resultaten te bevestigen.