Efeito da L-arginina e Glutamina em prematuros (preterm)

A enterocolite necrosante (NEC) é a doença gastrointestinal adquirida mais comum que ocorre predominantemente em bebês prematuros e é considerada uma das principais causas de morbidade e mortalidade em sua faixa etária (Schnabl et al., 2008).

A prevenção primária da ECN deve ser a prioridade, uma vez que a ECN frequentemente evolui de sinais inespecíficos para necrose extensa em questão de horas com tratamento médico ou cirúrgico, dificultando o sucesso do tratamento e da prevenção secundária (Lin et al., 2013).

Uma das novas medidas preventivas assumidas contra a NEC é a suplementação de L-arginina e glutamina para bebês de alto risco (Neu, 2005).

Conduzimos um estudo clínico prospectivo, intervencional e simples cego no período de 1/2011 a 3/2014 em ambas as UTINs do Children Hospital & Maternity Hospital da Ain Shams University. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Ain Shams.

O objetivo do estudo foi avaliar o papel preventivo da L-arginina e glutamina enteral contra a ECN e avaliar o papel da glutamina na diminuição do impacto da sepse em recém-nascidos prematuros.

Setenta e cinco recém-nascidos prematuros foram incluídos. Os critérios de inclusão foram IG≤ 34 semanas designados para alimentação na primeira semana de vida. Os critérios de exclusão foram a presença de qualquer contraindicação à alimentação (ex. cirurgia intestinal), anomalias congênitas graves ou múltiplas, hemorragia intracraniana > grau 2 ou infecção congênita não bacteriana. Eles foram divididos igualmente em 3 grupos (grupo L-arginina, grupo Glutamina e grupo controle), 25 recém-nascidos por grupo foram incluídos aleatoriamente.

O grupo L-arginina incluiu 25 recém-nascidos prematuros, dos quais 56% eram do sexo feminino. A média do peso ao nascer foi de 1,45kg, a média da idade gestacional foi de 31,84 semanas, 72% foram partos por via cesárea. A mediana para a pontuação do APGAR em 1 e 5 minutos foi de 6 e 8, respectivamente.

Quanto ao grupo glutamina, dos 25 neonatos incluídos, 52% eram do sexo feminino, 92% nasceram de SC. A média do peso ao nascer foi de 1,45kg, enquanto a média da IG foi de 31,84 semanas. A mediana do APGAR foi de 5 no 1º minuto (significativamente menor do que nos outros 2 grupos) e 8 no 5º minuto.

No grupo controle, que também incluiu 25 neonatos, 56% eram do sexo feminino e 88% nasceram de SC. A média do peso ao nascer foi significativamente menor se comparada aos outros grupos (1,31 kg), enquanto a IG foi comparável a eles (30,64). A mediana da pontuação do APGAR em 1 e 5 minutos foi de 7 e 8, respectivamente.

Todos os sujeitos do estudo receberam seus cuidados habituais e medicamentos de acordo com os protocolos de tratamento dos médicos assistentes. Além disso, o grupo L-arginina recebeu suplementação enteral de l-arginina (começando com 0,75mmol/kg/dia e atingindo 1,5 mmol/kg/dia quando a alimentação enteral atinge 40% da ingestão total), enquanto o grupo glutamina recebeu adicionalmente suplementos de glutamina enteral (começando com 156mg /kg/dia e atingindo 312 mg/kg/dia quando a alimentação enteral atinge 40% da ingestão total). As suplementações enterais adicionais foram adicionadas com o início da alimentação.

Os sujeitos do estudo foram acompanhados diariamente desde o momento da inscrição até receberem alta, falecerem ou completarem 30 dias de vida. Medição diária de peso, pressão arterial e nível de açúcar no sangue foram feitas. O protocolo de alimentação de todos os pacientes foi registrado em relação à idade em que a alimentação foi iniciada, incremento diário da alimentação, frequência de intolerância alimentar e interrupção da alimentação em qualquer estágio da ECN. Frequência de episódios sépticos e permanência hospitalar também foram registrados. Os níveis plasmáticos de l-arginina e glutamina foram medidos no momento da inscrição (amostra 1), após 15 dias da inscrição (amostra 2) e no momento do diagnóstico de qualquer estágio de NEC (amostra 3). O estadiamento e o diagnóstico foram feitos de acordo com os critérios de Bell. O ultrassom transcraniano foi feito para todos os indivíduos do estudo no momento da inscrição, antes da alta e sempre que necessário.

A incidência geral de ECN foi de 12%. Comparando os grupos, o grupo glutamina apresentou incidência significativamente menor de NEC, enquanto nenhuma diferença na incidência de NEC foi encontrada entre L-arginina e grupo controle. Menor idade gestacional e peso ao nascer foram fatores de risco significativos; ambos não afetaram a idade do diagnóstico de ECN. MOD, sexo, idade de início da alimentação e incremento diário (murchar > 20cc ou ≤ 20 cc/kg/dia) também não afetaram a incidência de ECN.

Em relação ao resultado da ECN, 3 pacientes foram diagnosticados como portadores de ECN no grupo arginina, sendo um no estágio 1 (melhora), um no estágio 2 (melhorado) e um no estágio 2 (morreu), enquanto no grupo controle, entre os 6 recém-nascidos diagnosticados, um sofreu estágio 1 (morreu), 5 sofreram estágio 2 (0ne melhorou e 4 morreram). A ocorrência de ECN aumentou significativamente o risco de mortalidade e atrasou o alcance da ingestão oral total.

A mortalidade geral em todo o estudo foi de 13,3%. Nenhuma diferença significativa entre os 3 grupos.

Enquanto a idade de início da alimentação foi significativamente maior no grupo glutamina (p<0,05), ela não teve efeito sobre o tempo de permanência ou o resultado clínico nos 3 grupos. Em relação à frequência de episódios sépticos, tempo de internação e crises de intolerância alimentar, não houve diferença significativa entre os 3 grupos.

Quanto aos níveis plasmáticos de l-arginina e glutamina, nenhuma diferença significativa foi estimada entre os grupos controle e glutamina em relação aos níveis iniciais de glutamina, enquanto o grupo edscap apresentou nível inicial de l-arginina significativamente maior em comparação ao grupo l-arginina. Os níveis de l-arginina e glutamina foram significativamente maiores na amostra 2 em todos os grupos quando comparados à amostra 1 do mesmo paciente. No entanto, seus níveis na amostra 2 foram significativamente correlacionados com os níveis iniciais, em vez de sua suplementação enteral diversa. Nenhuma correlação foi encontrada entre os níveis plasmáticos de l-arginina e glutamina no momento do diagnóstico de ECN com o nível inicial, idade gestacional ou peso ao nascer. Alcançar a ingestão oral total foi significativamente retardado em pacientes com ECN, embora não tenha sido afetado pela idade de início da alimentação.

A avaliação dos efeitos colaterais que podem ser contribuídos para a L-arginina, a incidência de hipotensão que requer tratamento inotrópico ou hiperglicemia que requer terapia com insulina não mostrou significância estatística entre os 3 grupos, denotando possível segurança.

Finalmente, o estudo apóia a descoberta de que a suplementação de glutamina enteral pode ser útil para diminuir a incidência de ECN em neonatos prematuros. No entanto, esse papel benéfico não foi comprovado para a arginina contra a NEC, ou para a própria glutamina contra a sepse. Estudos maiores são necessários para confirmar os resultados.