Effet de la L-arginine et de la glutamine sur les prématurés (preterm)

L'entérocolite nécrosante (ENC) est la maladie gastro-intestinale acquise la plus courante qui survient principalement chez les prématurés et est considérée comme l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans leur groupe d'âge (Schnabl et al., 2008).

La prévention primaire de l'ECN devrait être la priorité, car l'ECN évolue fréquemment de signes non spécifiques à une nécrose étendue en quelques heures avec un traitement médical ou chirurgical, ce qui rend difficile la réussite du traitement et la prévention secondaire (Lin et al., 2013).

L'une des nouvelles mesures préventives supposées contre la NEC est la supplémentation en L-arginine et glutamine pour les nourrissons à haut risque (Neu, 2005).

Nous avons mené une étude clinique prospective, interventionnelle, en simple aveugle entre le 1/2011 et le 3/2014 dans les deux USIN de l'hôpital pour enfants et de l'hôpital de maternité de l'Université Ain Shams. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la faculté de médecine de l'université Ain Shams.

Le but de l'étude était d'évaluer le rôle préventif de la L-arginine et de la glutamine entérale contre la NEC et d'évaluer le rôle de la glutamine dans la diminution de l'impact de la septicémie sur les nouveau-nés prématurés.

Soixante-quinze nouveau-nés prématurés ont été inscrits. Les critères d'inclusion étaient GA ≤ 34 semaines assignées à l'alimentation au cours de la première semaine de vie. Les critères d'exclusion étaient la présence de toute contre-indication à l'alimentation (par ex. chirurgie intestinale), anomalies congénitales graves ou multiples, hémorragie intracrânienne > grade 2 ou infection congénitale non bactérienne. Ils ont été également divisés en 3 groupes (groupe L-arginine, groupe glutamine et groupe témoin), 25 nouveau-nés par groupe ont été recrutés au hasard.

Le groupe L-arginine comprenait 25 nouveau-nés prématurés dont 56 % étaient des femmes. La moyenne pour le poids à la naissance était de 1,45 kg, la moyenne pour l'âge gestationnel était de 31,84 semaines, 72 % ont accouché par césarienne. La médiane du score APGAR à 1 et 5 minutes était respectivement de 6 et 8.

Quant au groupe glutamine, parmi les 25 nouveau-nés inclus, 52 % étaient des femmes, 92 % étaient nés de CS. La moyenne pour le poids de naissance était de 1,45 kg tandis que la moyenne pour l'AG était de 31,84 semaines. La médiane du score APGAR était de 5 à la 1ère minute (significativement inférieur aux 2 autres groupes) et de 8 à 5 minutes.

Dans le groupe témoin qui comprenait également 25 nouveau-nés, 56 % étaient des femmes et 88 % étaient nés d'une césarienne. Le poids moyen à la naissance était significativement plus faible par rapport aux autres groupes (1,31 kg) tandis que l'AG leur était comparable (30,64). La médiane du score APGAR en 1 et 5 minutes était de 7 et 8 respectivement.

Tous les sujets de l'étude ont reçu leurs soins et médicaments habituels selon les protocoles de prise en charge des médecins traitants. De plus, le groupe L-arginine a reçu une supplémentation entérale en L-arginine (à partir de 0,75 mmol/kg/jour et atteignant 1,5 mmol/kg/jour lorsque l'alimentation entérale atteint 40 % de l'apport total), tandis que le groupe glutamine a également reçu une supplémentation entérale en glutamine (à partir de 156 mg /kg/jour et atteignant 312 mg/kg/jour lorsque l'alimentation entérale atteint 40 % de l'apport total). Les suppléments entériques supplémentaires ont été ajoutés au début de l'alimentation.

Les sujets de l'étude ont été suivis quotidiennement depuis le moment de l'inscription jusqu'à ce qu'ils soient libérés, décédés ou aient terminé 30 jours de vie. Des mesures quotidiennes du poids, de la tension artérielle et de la glycémie ont été effectuées. Le protocole d'alimentation de tous les patients a été enregistré en ce qui concerne l'âge auquel l'alimentation a été initiée, l'augmentation quotidienne de l'alimentation, la fréquence de l'intolérance à l'alimentation et l'arrêt de l'alimentation pour n'importe quel stade de NEC. La fréquence des épisodes septiques et le séjour à l'hôpital ont également été enregistrés. Les taux plasmatiques de l-arginine et de glutamine ont été mesurés au moment de l'inscription (échantillon 1), après 15 jours d'inscription (échantillon 2) et au moment du diagnostic de n'importe quel stade de NEC (échantillon 3). La stadification et le diagnostic ont été effectués selon les critères de Bell. Une échographie transcrânienne a été réalisée chez tous les sujets de l'étude au moment de l'inscription, avant la sortie et chaque fois que nécessaire.

L'incidence globale de l'ECN était de 12 %. En comparant les groupes, le groupe glutamine avait une incidence significativement plus faible de NEC alors qu'aucune différence dans l'incidence de NEC n'a été trouvée entre la L-arginine et le groupe témoin. Un âge gestationnel et un poids à la naissance inférieurs étaient cependant des facteurs de risque importants; les deux n'ont pas affecté l'âge du diagnostic NEC. La MOD, le sexe, l'âge au début de l'alimentation et l'augmentation quotidienne (garrot > 20 cc ou ≤ 20 cc/kg/jour) n'ont pas non plus affecté l'incidence de l'ECN.

En ce qui concerne le résultat NEC, 3 patients ont été diagnostiqués comme ayant NEC dans le groupe arginine parmi lesquels un a subi le stade 1 (amélioré), un a subi le stade 2 NEC (amélioré) et un a subi le stade 2 (décédé), tandis que dans le groupe témoin, parmi les 6 nouveau-nés diagnostiqués, un a souffert du stade 1 (décédé), 5 ont souffert du stade 2 (0 ne s'est amélioré et 4 sont décédés). La survenue d'ECN a considérablement augmenté le risque de mortalité et retardé l'atteinte d'un apport oral complet.

La mortalité globale dans l'ensemble de l'étude était de 13,3 %. Pas de différence significative entre les 3 groupes.

Alors que l'âge au début de l'alimentation était significativement plus élevé dans le groupe glutamine (p<0,05), il n'a eu aucun effet sur la durée de séjour ou le résultat clinique dans les 3 groupes. Concernant la fréquence des épisodes septiques, la durée du séjour et les crises d'intolérance alimentaire, aucune différence significative n'a été rapportée entre les 3 groupes.

En ce qui concerne les taux plasmatiques de l-arginine et de glutamine, aucune différence significative n'a été estimée entre les groupes de contrôle et de glutamine en ce qui concerne les taux initiaux de glutamine, tandis que le groupe edscap avait un taux initial de l-arginine significativement plus élevé que le groupe l-arginine. Les niveaux de l-arginine et de glutamine étaient significativement plus élevés dans l'échantillon 2 dans tous les groupes par rapport à l'échantillon 1 du même patient. Cependant, leurs niveaux dans l'échantillon 2 étaient significativement corrélés aux niveaux initiaux plutôt qu'à leurs diverses supplémentations entérales. Aucune corrélation n'a été trouvée entre les taux plasmatiques de l-arginine et de glutamine au moment du diagnostic de NEC et le taux initial, l'âge gestationnel ou le poids à la naissance. Atteindre l'apport oral complet était significativement retardé chez les patients NEC, alors qu'il n'était pas affecté par l'âge du début de l'alimentation.

L'évaluation des effets secondaires qui peuvent être contribués à la L-arginine, l'incidence de l'hypotension nécessitant une gestion inotrope ou de l'hyperglycémie nécessitant une insulinothérapie n'a montré aucune signification statistique entre les 3 groupes indiquant une sécurité possible.

Enfin, l'étude soutient la conclusion selon laquelle la supplémentation entérale en glutamine peut être utile pour réduire l'incidence de l'ECN chez les nouveau-nés prématurés. Cependant, ce rôle bénéfique n'a pas été prouvé pour l'arginine contre la NEC, ni pour la glutamine elle-même contre le sepsis. Des études plus importantes sont nécessaires pour confirmer les résultats.