Влияние L-аргинина и глютамина на недоношенных (preterm)

Некротизирующий энтероколит (НЭК) — наиболее распространенное приобретенное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое встречается преимущественно у недоношенных детей и считается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в их возрастной группе (Schnabl et al., 2008).

Первичная профилактика НЭК должна быть приоритетом, поскольку НЭК часто прогрессирует от неспецифических признаков до обширного некроза в течение нескольких часов при медикаментозном или хирургическом лечении, что затрудняет успешное лечение и вторичную профилактику (Lin et al., 2013).

Одной из предполагаемых новых профилактических мер против НЭК является добавление L-аргинина и глютамина детям из группы высокого риска (Neu, 2005).

Мы провели проспективное, интервенционное, одиночное слепое клиническое исследование в период с 1/2011 по 3/2014 в отделениях интенсивной терапии детской больницы и родильном доме Университета Айн-Шамс. Исследование было одобрено Этическим комитетом медицинского факультета Университета Айн-Шамс.

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить профилактическую роль энтерального L-аргинина и глутамина против НЭК и оценить роль глутамина в уменьшении воздействия сепсиса на недоношенных новорожденных.

В исследование было включено 75 недоношенных новорожденных. Критерии включения: GA≤34 недели, назначенные на кормление в первую неделю жизни. Критерием исключения было наличие каких-либо противопоказаний к кормлению (например, кишечная хирургия), тяжелые или множественные врожденные аномалии, внутричерепное кровоизлияние > 2 степени или небактериальная врожденная инфекция. Они были поровну разделены на 3 группы (группа L-аргинина, группа глютамина и контрольная группа), по 25 новорожденных в каждой группе.

В группу L-аргинина вошли 25 недоношенных новорожденных, среди которых 56% — девочки. Средний вес при рождении составил 1,45 кг, средний срок гестации — 31,84 недели, 72% были родоразрешены с помощью КС. Медиана оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 6 и 8 соответственно.

Что касается группы глютамина, среди 25 включенных новорожденных 52% были девочки, 92% родились с КС. Средняя масса тела при рождении составила 1,45 кг, а средняя гестация — 31,84 недели. Медиана оценки по шкале Апгар составила 5 на 1-й минуте (значительно ниже, чем в других 2 группах) и 8 на 5-й минуте.

В контрольной группе, которая также включала 25 новорожденных, 56% были девочки и 88% родились с КС. Средняя масса тела при рождении была значительно ниже по сравнению с другими группами (1,31 кг), в то время как ГВ был сопоставим с ними (30,64). Медиана оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут составила 7 и 8 соответственно.

Все субъекты исследования получали свой обычный уход и лекарства в соответствии с протоколами ведения лечащих врачей. Кроме того, группа L-аргинина получала энтеральные добавки L-аргинина (начиная с 0,75 ммоль/кг/день и достигая 1,5 ммоль/кг/день, когда энтеральное питание достигает 40% от полного потребления), в то время как группа глютамина дополнительно получала энтеральные добавки глютамина (начиная с 156 мг). /кг/сут и достигает 312 мг/кг/сут, когда энтеральное питание достигает 40% от полного потребления). Дополнительные энтеральные добавки добавляли с началом кормления.

Субъекты исследования наблюдались ежедневно с момента включения в исследование до их выписки, смерти или достижения ими 30-дневного возраста. Ежедневно измеряли массу тела, артериальное давление и уровень сахара в крови. Протокол кормления всех пациентов был записан в отношении возраста начала кормления, ежедневного увеличения кормления, частоты пищевой непереносимости и прекращения кормления на любой стадии НЭК. Регистрировали также частоту септических эпизодов и пребывание в стационаре. Уровни L-аргинина и глутамина в плазме измеряли во время включения (образец 1), через 15 дней после включения (образец 2) и во время диагностики любой стадии НЭК (образец 3). Стадирование и диагностика проводились в соответствии с критериями Белла. Транскраниальное УЗИ проводилось всем субъектам исследования при включении в исследование, перед выпиской и по мере необходимости.

Общая частота НЭК составила 12%. При сравнении групп в группе с глутамином частота НЭК была значительно ниже, в то время как между L-аргинином и контрольной группой не было обнаружено различий в частоте НЭК. Однако более низкий гестационный возраст и масса тела при рождении были значительными факторами риска; оба не повлияли на возраст постановки диагноза НЭК. МОД, пол, возраст начала кормления и ежедневный прирост (увядание > 20 см3 или ≤ 20 см3/кг/день) также не влияли на заболеваемость НЭК.

Что касается исхода НЭК, у 3 пациентов в группе аргинина был диагностирован НЭК, среди которых у одного был 1-й этап (улучшение), у одного - 2-й этап (улучшение) и у одного - 2-й этап (умер), в то время как в контрольной группе среди 6 новорожденных с диагнозом, один страдал 1-й стадией (умер), 5 страдал 2-й стадией (у одного улучшилось состояние и 4 умерли). Возникновение НЭК значительно увеличивает риск смертности и задерживает достижение полного перорального приема.

Общая смертность во всем исследовании составила 13,3%. Нет существенной разницы между 3 группами.

В то время как возраст начала кормления был значительно выше в группе глютамина (p<0,05), это не влияло на продолжительность пребывания или клинический исход в 3 группах. Что касается частоты септических эпизодов, продолжительности пребывания и приступов пищевой непереносимости, между 3 группами не сообщалось о существенных различиях.

Что касается уровней L-аргинина и глютамина в плазме, между контрольной группой и группой с глутамином не было выявлено значительных различий в отношении начальных уровней глютамина, в то время как в группе edscap исходный уровень L-аргинина был значительно выше по сравнению с группой L-аргинина. Уровни L-аргинина и глютамина были значительно выше в образце 2 во всех группах по сравнению с образцом 1 того же пациента. Однако их уровни в образце 2 в значительной степени коррелировали с начальными уровнями, а не с их разнообразными энтеральными добавками. Корреляции между уровнями L-аргинина и глутамина в плазме на момент постановки диагноза НЭК и исходным уровнем, гестационным возрастом или массой тела при рождении обнаружено не было. Достижение полного перорального потребления было значительно отсрочено у пациентов с НЭК, при этом на него не влиял возраст начала кормления.

Оценка побочных эффектов, которые могут быть вызваны L-аргинином, частоты гипотензии, требующей инотропного лечения, или гипергликемии, требующей инсулинотерапии, не показала статистической значимости между 3 группами, что указывает на возможную безопасность.

Наконец, исследование подтверждает вывод о том, что энтеральное введение глютамина может быть полезным для снижения частоты НЭК у недоношенных новорожденных. Однако эта полезная роль аргинина в отношении НЭК или самого глутамина в отношении сепсиса не доказана. Для подтверждения результатов необходимы более масштабные исследования.