Effekt av L-arginin og glutamin på prematur (preterm)

Nekrotiserende enterokolitt (NEC) er den vanligste ervervede gastrointestinale sykdommen som hovedsakelig forekommer hos premature spedbarn og anses å være en av de viktigste årsakene til sykelighet og dødelighet i deres aldersgruppe (Schnabl et al., 2008).

Primær forebygging av NEC bør prioriteres, siden NEC ofte utvikler seg fra uspesifikke tegn, til omfattende nekrose i løpet av noen timer med medisinsk eller kirurgisk behandling, noe som gjør vellykket behandling og sekundær forebygging vanskelig å oppnå (Lin et al., 2013).

Et av de antatte nye forebyggende tiltakene mot NEC er L-arginin og glutamintilskudd til høyrisikospedbarn (Neu, 2005).

Vi utførte en prospektiv, intervensjonell, enkeltblindet klinisk studie i perioden 1/2011- 3/2014 på begge NICU-ene ved barnesykehuset og fødesykehuset ved Ain Shams University. Studien ble godkjent av den etiske komiteen ved Det medisinske fakultet, Ain Shams University.

Målet med studien var å vurdere den forebyggende rollen til enteral L-arginin og glutamin mot NEC og å vurdere rollen til glutamin i å redusere virkningen av sepsis på premature nyfødte.

Syttifem premature nyfødte ble registrert. Inklusjonskriterier var GA≤ 34 uker tildelt fôr i den første leveuken. Eksklusjonskriterier var tilstedeværelsen av kontraindikasjoner mot fôring (f.eks. tarmkirurgi), alvorlige eller flere medfødte anomalier, intrakraniell blødning > grad 2 eller ikke-bakteriell medfødt infeksjon. De ble delt likt inn i 3 grupper (L-arginingruppe, Glutamingruppe og kontrollgruppe), 25 nyfødte per gruppe ble tilfeldig registrert.

L-arginingruppen inkluderte 25 premature nyfødte, hvorav 56 % var kvinner. Gjennomsnittlig fødselsvekt var 1,45 kg, gjennomsnittlig svangerskapsalder var 31,84 uker, 72 % ble født via CS. Median for APGAR-score etter 1 og 5 minutter var henholdsvis 6 og 8.

Når det gjelder glutamingruppen, var blant de 25 nyfødte inkludert, 52 % kvinner, 92 % ble født med CS. Gjennomsnittlig fødselsvekt var 1,45 kg mens gjennomsnittet for GA var 31,84 uker. Median for APGAR-score var 5 i 1. minutt (signifikant lavere enn andre 2 grupper) og 8 etter 5 minutter.

I kontrollgruppen som også inkluderte 25 nyfødte, var 56 % kvinner og 88 % født med CS. Gjennomsnitt for fødselsvekt var signifikant lavere sammenlignet med andre grupper (1,31 kg) mens GA var sammenlignbart med dem (30,64). Median for APGAR-score etter 1 og 5 minutter var henholdsvis 7 og 8.

Alle studiepersoner fikk sin vanlige pleie og medisiner i henhold til de behandlende legenes behandlingsprotokoller. I tillegg fikk L-arginingruppen enteralt l-arginintilskudd (startet 0,75 mmol/kg/dag og nådde 1,5 mmol/kg/dag når enteral fôring når 40 % av fullt inntak), mens glutamingruppen i tillegg fikk enteralt glutamintilskudd (startende 156 mg /kg/dag og når 312 mg/kg/dag når enteral fôring når 40 % av fullt inntak). De ekstra enterale tilskuddene ble lagt til i starten av fôringen.

Undersøkelsespersoner ble fulgt opp daglig fra registreringstidspunktet til de ble utskrevet, døde eller fullførte 30 dager av livet. Daglig måling av vekt, blodtrykk og blodsukkernivå ble gjort. Fôringsprotokollen for alle pasienter ble registrert med hensyn til alder som fôring ble startet på, daglig fôringstilvekst, frekvens av fôringsintoleranse og stans av fôring for alle stadier av NEC. Hyppighet av septiske episoder og sykehusopphold ble også registrert. Plasma-l-arginin- og glutaminnivåer ble målt ved registreringstidspunktet (prøve 1), etter 15 dagers registrering (prøve 2) og ved diagnostisering av et hvilket som helst stadium av NEC (prøve 3). Stadieinndeling og diagnose ble gjort i henhold til Bells kriterier. Transkraniell ultralyd ble gjort til alle studieobjekter på tidspunktet for registrering, før utskrivning og når det var nødvendig.

Samlet forekomst av NEC var 12 %. Ved å sammenligne gruppene hadde glutamingruppen signifikant lavere forekomst av NEC, mens ingen forskjell i NEC-forekomst ble funnet mellom L-arginin og kontrollgruppen. Lavere svangerskapsalder og fødselsvekt var imidlertid signifikante risikofaktorer; begge påvirket ikke alderen for NEC-diagnose. MOD, kjønn, alder ved start av fôring og daglig økning (visner > 20 cc eller ≤ 20 cc/kg/dag) påvirket heller ikke forekomsten av NEC.

Når det gjelder NEC-utfallet, ble 3 pasienter diagnostisert med NEC i arginingruppen, hvorav en led stadium 1 (forbedret), en led stadium 2 NEC (forbedret), og en led stadium 2 (døde), mens i kontrollgruppen, blant 6 diagnostiserte nyfødte, en led stadium 1 (døde), 5 led stadium 2 (0ne ble forbedret og 4 døde). Forekomst av NEC økte signifikant risikoen for dødelighet og forsinket å nå fullt oralt inntak.

Total dødelighet i hele studien var 13,3 %. Ingen signifikant forskjell mellom de 3 gruppene.

Mens alder ved start av mating var signifikant høyere i glutamingruppen (p<0,05), hadde det ingen effekt på oppholdslengden eller det kliniske resultatet på de 3 gruppene. Når det gjelder frekvensen av septiske episoder, liggetid og angrep av matintoleranse, ble det ikke rapportert noen signifikant forskjell mellom de 3 gruppene.

Når det gjelder plasmanivåer av l-arginin og glutamin, ble det ikke estimert noen signifikant forskjell mellom kontroll- og glutamingruppene angående initiale glutaminnivåer, mens edscap-gruppen hadde signifikant høyere initialt l-argininnivå sammenlignet med l-arginingruppen. Både l-arginin- og glutaminnivåene var signifikant høyere i prøve 2 i alle grupper sammenlignet med prøve 1 fra samme pasient. Imidlertid var nivåene deres i prøve 2 signifikant korrelert til de opprinnelige nivåene i stedet for deres forskjellige enterale tilskudd. Det ble ikke funnet noen korrelasjon mellom plasmanivåer av l-arginin og glutamin ved diagnostisering av NEC til initialnivå, svangerskapsalder eller fødselsvekt. Å nå fullt oralt inntak ble betydelig forsinket hos NEC-pasienter, mens det ikke ble påvirket av alderen for påbegynt mating.

Vurdering av bivirkninger som kan være bidratt til L-arginin, forekomst av hypotensjon som krever inotrop behandling eller hyperglykemi som krever insulinbehandling, viste ingen statistisk signifikans mellom de 3 gruppene som angir mulig sikkerhet.

Til slutt støtter studien funnet at enteralt glutamintilskudd kan være nyttig for å redusere forekomsten av NEC hos premature nyfødte. Denne fordelaktige rollen ble imidlertid ikke bevist for arginin mot NEC, eller for glutamin i seg selv mot sepsis. Større studier er nødvendig for å bekrefte resultatene.