Effekt av L-arginin och glutamin på prematur (preterm)

Nekrotiserande enterokolit (NEC) är den vanligaste förvärvade gastrointestinala sjukdomen som förekommer främst hos för tidigt födda barn och anses vara en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet i sin åldersgrupp (Schnabl et al., 2008).

Primär prevention av NEC bör prioriteras, eftersom NEC ofta går från ospecifika tecken, till omfattande nekros inom några timmar med medicinsk eller kirurgisk behandling, vilket gör framgångsrik behandling och sekundär prevention svåra att uppnå (Lin et al., 2013).

En av de antagna nya förebyggande åtgärderna mot NEC är tillskott av L-arginin och glutamin till spädbarn med hög risk (Neu, 2005).

Vi genomförde en prospektiv, interventionell, singelblind klinisk studie under perioden 1/2011-3/2014 på båda NICUs på barnsjukhuset och mödrasjukhuset vid Ain Shams University. Studien godkändes av den etiska kommittén vid fakulteten för medicin, Ain Shams University.

Syftet med studien var att bedöma den förebyggande rollen av enteralt L-arginin och glutamin mot NEC och att bedöma glutamins roll för att minska effekten av sepsis på prematura nyfödda.

Sjuttiofem prematura nyfödda registrerades. Inklusionskriterier var GA≤ 34 veckor tilldelade foder under den första levnadsveckan. Uteslutningskriterier var förekomsten av någon kontraindikation mot utfodring (t. tarmkirurgi), allvarliga eller flera medfödda anomalier, intrakraniell blödning > grad 2 eller icke-bakteriell medfödd infektion. De var lika uppdelade i 3 grupper (L-arginingrupp, Glutamingrupp & Kontrollgrupp), 25 nyfödda per grupp inkluderades slumpmässigt.

L-arginingruppen inkluderade 25 prematura nyfödda, varav 56% var kvinnor. Medel för födelsevikt var 1,45 kg, medel för graviditetsålder var 31,84 veckor, 72% förlöstes via CS. Medianen för APGAR-poäng efter 1 och 5 minuter var 6 respektive 8.

När det gäller glutamingruppen, bland de 25 inkluderade nyfödda, var 52% kvinnor, 92% föddes till CS. Genomsnittet för födelsevikt var 1,45 kg medan medelvärdet för GA var 31,84 veckor. Medianen för APGAR-poäng var 5 under den första minuten (signifikant lägre än andra 2 grupper) och 8 vid 5 minuter.

I kontrollgruppen som också inkluderade 25 nyfödda var 56% kvinnor och 88% föddes till CS. Medelvärdet för födelsevikt var signifikant lägre jämfört med andra grupper (1,31 kg) medan GA var jämförbart med dem (30,64). Medianen för APGAR-poäng på 1 och 5 minuter var 7 respektive 8.

Alla försökspersoner fick sin vanliga vård och mediciner enligt de behandlande läkarnas behandlingsprotokoll. Dessutom fick L-arginingruppen enteralt l-arginintillskott (med början 0,75 mmol/kg/dag och nådde 1,5 mmol/kg/dag när enteral matning når 40 % av fullt intag), medan glutamingruppen dessutom fick enterala glutamintillskott (startar 156 mg /kg/dag och når 312 mg/kg/dag när enteral matning når 40 % av fullt intag). De ytterligare enterala tillskotten lades till i början av utfodringen.

Försökspersoner följdes upp dagligen från tidpunkten för inskrivningen tills de skrevs ut, dog eller fullbordade 30 dagar av livet. Dagliga mätningar av vikt, blodtryck och blodsockernivå gjordes. Utfodringsprotokoll för alla patienter registrerades avseende ålder vid vilken utfodring påbörjades, daglig utfodring, frekvens av utfodringsintolerans och avbrott av utfodring för alla stadier av NEC. Frekvensen av septiska episoder och sjukhusvistelse registrerades också. Plasmanivåer av l-arginin och glutamin mättes vid tidpunkten för inskrivning (prov 1), efter 15 dagars inskrivning (prov 2) och vid tidpunkten för diagnos av något stadium av NEC (prov 3). Stadieindelning och diagnos gjordes enligt Bells kriterier. Transkraniellt ultraljud gjordes för alla försökspersoner vid tidpunkten för inskrivningen, före utskrivning och närhelst det behövdes.

Den totala förekomsten av NEC var 12 %. Vid jämförelse av grupperna hade glutamingruppen signifikant lägre incidens av NEC medan ingen skillnad i NEC-incidens hittades mellan L-arginin och kontrollgruppen. Lägre gestationsålder och födelsevikt var dock betydande riskfaktorer; båda påverkade inte åldern för NEC-diagnos. MOD, kön, ålder vid start av utfodring och daglig ökning (visnar > 20 cc eller ≤ 20 cc/kg/dag) påverkade inte heller förekomsten av NEC.

När det gäller NEC-resultatet diagnostiserades 3 patienter med NEC i arginingruppen, varav en led av steg 1 (förbättrad), en led av stadium 2 NEC (förbättrad) och en led av stadium 2 (död), medan i kontrollgruppen, bland 6 diagnostiserade nyfödda, en drabbades av stadium 1 (död), 5 drabbades av stadium 2 (0 en förbättrad & 4 dog). Förekomst av NEC ökade signifikant risken för dödlighet och fördröjde att nå fullt oralt intag.

Den totala dödligheten i hela studien var 13,3 %. Ingen signifikant skillnad mellan de 3 grupperna.

Medan åldern när man började äta var signifikant högre i glutamingruppen (p<0,05), hade det ingen effekt på vistelsens längd eller det kliniska resultatet på de tre grupperna. När det gäller frekvensen av septiska episoder, vistelsens längd och attacker av matintolerans, rapporterades ingen signifikant skillnad mellan de 3 grupperna.

När det gäller plasmanivåer av l-arginin och glutamin, uppskattades ingen signifikant skillnad mellan kontroll- och glutamingrupper beträffande initiala glutaminnivåer medan edscap-gruppen hade signifikant högre initial l-argininnivå jämfört med l-arginingruppen. Både l-arginin- och glutaminnivåerna var signifikant högre i prov 2 i alla grupper jämfört med prov 1 från samma patient. Men deras nivåer i prov 2 var signifikant korrelerade till de initiala nivåerna snarare än deras olika enterala tillskott. Ingen korrelation hittades mellan plasmanivåer av l-arginin och glutamin vid diagnosen NEC till initial nivå, graviditetsålder eller födelsevikt. Att nå det fulla orala intaget var signifikant försenat hos NEC-patienter, medan det inte påverkades av åldern när matningen påbörjades.

Bedömning av biverkningar som kan bidra till L-arginin, förekomst av hypotoni som kräver inotrop behandling eller hyperglykemi som kräver insulinbehandling visade ingen statistisk signifikans mellan de tre grupperna som anger möjlig säkerhet.

Slutligen stöder studien upptäckten att enteralt glutamintillskott kan vara till hjälp för att minska förekomsten av NEC hos prematura nyfödda. Denna fördelaktiga roll var dock inte bevisad för arginin mot NEC, eller för glutamin i sig mot sepsis. Större studier behövs för att bekräfta resultaten.