Role endoskopické RFA v prodloužení průchodnosti kovových stentů u pacientů s maligní obstrukční žloutenkou

Předpokládáme, že aplikace endobiliárního RFA do maligní striktury, která má za následek značné zuhelnatění nádoru, by vedla k prodloužení průchodnosti samoexpandibilního kovového stentu (SEMS) snížením růstu a přerůstání nádoru. Dále se spekuluje, že prodloužená průchodnost stentu zlepší kvalitu života těchto pacientů, zabrání cholangitidě a optimalizuje chemoterapii. Dalším výsledkem může být zlepšení přežití.

Výzkumné otázky, na které hodláme odpovědět prostřednictvím této studie, by byly:

1. Ovlivňuje aplikace předchozí endobiliární radiofrekvence průchodnost SEMS?
2. Jaké jsou komplikace spojené s použitím endo-biliárního RFA?
3. Zlepšuje endobiliární RFA s okamžitým umístěním SEMS přežití pacientů?
4. Došlo ke zlepšení kvality života pacienta při kombinovaném použití endobiliárního RFA a SEMS?

Protokol studie:

Design studie je dvojitě slepá, falešně operovaná, randomizovaná kontrolovaná studie.

Kritéria pro zařazení:

1. Pacienti: Klinická data a vyšetření svědčící pro neresekabilní maligní obstrukci žlučovodů. Všichni pacienti budou diskutováni na hepatobiliárním multidisciplinárním setkání, které by mělo dospět k jednomyslnému rozhodnutí o neresekovatelnosti nádoru.
2. Věk více než 18 let
3. Histologicky/cytologicky potvrzená malignita
4. Informovaný souhlas: Pacient by měl dobrovolně souhlasit s účastí a randomizací. Ústní a písemné informace o povaze studie budou poskytnuty všem pacientům zvažovaným pro zařazení.

Kritéria vyloučení:

1. Informovaný souhlas nebyl získán nebo odvolán
2. Extrémně špatný celkový stav, který není vhodný pro sedaci při vědomí používanou pro endoskopickou retrográdní cholangiografii (ERC)
3. Kandidát vhodný k chirurgické resekci
4. Klatskin nádor typu 4
5. Předchozí biliární intervence, jako je zavedení plastového stentu po dobu delší než 1 měsíc
6. Jakékoli další kontraindikace k ERC

Randomizace:

Po získání informovaného souhlasu a splnění kritérií pro zařazení budou pacienti randomizováni do jednoho z následujících dvou ramen pomocí počítačem generovaných randomizačních bloků. Operátor a pacient budou zaslepeni vůči použití RFA

1. Experimentální rameno: Zavedení a aktivace endobiliárního RF katétru v místě striktury před zavedením SEMS
2. Kontrolní rameno: Zavedení a simulovaná aktivace endobiliárního RF katétru v místě striktury před zavedením SEMS.

Všichni pacienti dostanou stejný SEMS s proměnlivou délkou (v závislosti na velikosti striktury), aby byla zachována jednotnost. Endoskopická sfinkterotomie bude provedena u všech pacientů před aplikací endobiliárního RF a zavedením SEMS. Bude zaznamenáno zakalení cystického duktu a zda byl endobiliární RFA katetr umístěn do otvoru cystického duktu.

Sběr dat:

Základní údaje budou shromažďovány odborníkem na pokročilou endoskopii a budou zahrnovat věk, pohlaví, výkonnostní skóre WHO, přítomnost žlučníku nebo žlučových kamenů, typ a stádium primárního nádoru, základní jaterní test, adjuvantní chemo/radioterapii

Po propuštění z nemocnice budou pacienti sledováni na klinice za 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců, 9 měsíců a 12 měsíců. Při každé návštěvě bude provedena podrobná klinická anamnéza, vyšetření, nežádoucí účinky, adjuvantní terapie a jaterní testy. Pacienti budou hodnoceni podle výkonnostní klasifikace Světové zdravotnické organizace.

skóre WHO

• 0 - Asymptomatický (plně aktivní, schopný provádět všechny předchorobné aktivity bez omezení)
• 1 - Symptomatický, ale zcela ambulantní (Omezený ve fyzicky namáhavé činnosti, ale ambulantní a schopný vykonávat práci lehké nebo sedavé povahy. Například lehké domácí práce, kancelářské práce)
• 2 - Symptomatické, <50% v posteli během dne (Ambulantní a schopné sebeobsluhy, ale neschopné vykonávat žádnou pracovní činnost. Zvýšení a přibližně více než 50 % hodin bdění)
• 3 - Symptomatické, >50 % na lůžku, ale ne upoutané na lůžko (schopné pouze omezené sebeobsluhy, upoutané na lůžko nebo židli 50 % nebo více hodin bdění)
• 4 - Bedbound (zcela zakázáno. Nelze se starat o sebe. zcela upoutaný na postel nebo židli)
• 5 - Úmrtí Všichni pacienti budou odesláni k onkologickému posudku pro paliativní chemoterapii. Pacienti a jejich pečovatelé budou informováni o příznacích cholangitidy a obstrukce stentu a budou požádáni, aby v takových případech okamžitě kontaktovali nemocnici. V případě potvrzené okluze SEMS bude v závislosti na prognóze pacienta zaveden buď nový SEMS nebo plastový stent.

Koncové body:

1. Okluze stentu:

   1. Cholangitida
   2. nebo sérový bilirubin > 3 mg/dl s dříve normálním bilirubinem nebo nad výchozí hodnotou.
   3. Jakákoli klinická žloutenka by měla být potvrzena jako způsobená okluzí stentu zobrazením nebo ERC
2. Smrt
3. Bezproblémové sledování po dobu 12 měsíců

Hodnocení:

Primárním cílem bude porovnat obě skupiny z hlediska délky průchodnosti stentu.

Sekundárními cíli bude:

1. Studovat jakékoli komplikace související s endobiliárním RFA
2. Studovat, zda došlo k nějakému zlepšení přežití pacientů
3. Zjistit, zda došlo ke zlepšení kvality života pacienta

Statistika:

Předpokládáme, že průchodnost kovového stentu se zlepší z 50 % na 80 % za 6-8 měsíců. S 80% silou a alfa chybou 5% budeme potřebovat 43 pacientů v každé paži. K vyhodnocení případných rozdílů v distribuci pacientů bude použit Fisherův exaktní test. K porovnání laboratorních testů, věku a pohlaví bude použit Studentský nepárový t test. Kumulativní průchodnost stentu a přežití pacienta budou odhadnuty pomocí Kaplan-Meierovy metody.