Papel de la ARF endoscópica en la prolongación de la permeabilidad de los stents metálicos en pacientes con ictericia obstructiva maligna

Asumimos que la aplicación de RFA endobiliar a la estenosis maligna que produce una carbonización considerable del tumor daría como resultado una prolongación de la permeabilidad del stent metálico autoexpandible (SEMS) al disminuir el crecimiento interno y excesivo del tumor. Se especula además que la permeabilidad prolongada del stent mejorará la calidad de vida de estos pacientes, prevendrá la colangitis y optimizará la quimioterapia. Otro resultado puede ser una mejora en la supervivencia.

Las preguntas de investigación que pretendemos responder a través de este ensayo serían:

1. ¿La aplicación de radiofrecuencia endobiliar previa afecta la permeabilidad del SEMS?
2. ¿Cuáles son las complicaciones asociadas con el uso de la RFA endobiliar?
3. ¿La RFA endobiliar con colocación inmediata de SEMS mejora la supervivencia del paciente?
4. ¿Hay alguna mejora en la calidad de vida del paciente con el uso combinado de RFA endobiliar y SEMS?

Protocolo de estudio:

El diseño del estudio es un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, simulado.

Criterios de inclusión:

1. Pacientes: datos clínicos e investigaciones que sugieran una obstrucción maligna irresecable del conducto biliar. Todos los pacientes serán discutidos en la reunión multidisciplinaria hepatobiliar que debe llegar a una decisión unánime sobre la irresecabilidad del tumor.
2. Edad mayor de 18 años
3. Neoplasia maligna confirmada histológicamente o citológicamente
4. Consentimiento informado: el paciente debe aceptar voluntariamente la participación y la aleatorización. Se proporcionará información oral y escrita sobre la naturaleza del ensayo a todos los pacientes considerados para su inclusión.

Criterio de exclusión:

1. Consentimiento informado no obtenido o retirado
2. Condición general extremadamente deficiente que no permite la sedación consciente utilizada para la colangiografía retrógrada endoscópica (ERC)
3. Candidato apto para resección quirúrgica
4. Tumor de Klatskin tipo 4
5. Intervención biliar previa como inserción de stent plástico por más de 1 mes
6. Cualquier otra contraindicación a ERC

Aleatorización:

Después de obtener un consentimiento informado y cumplir con los criterios de inclusión, los pacientes serán asignados al azar a uno de los dos brazos siguientes utilizando bloques de aleatorización generados por computadora. El operador y el paciente estarán cegados al uso de RFA

1. Brazo experimental: Inserción y activación del catéter de RF endobiliar en el sitio de la estenosis antes de la inserción de un SEMS
2. Brazo de control: Inserción y activación simulada del catéter de RF endobiliar en el sitio de la estenosis antes de la inserción de un SEMS.

Todos los pacientes recibirán el mismo SEMS con longitudes variables (según el tamaño de la estenosis) para mantener la uniformidad. Se realizará una esfinterotomía endoscópica en todos los pacientes antes de la aplicación de radiofrecuencia endobiliar y la inserción de SEMS. Se registrará la opacificación del conducto cístico y si el catéter RFA endobiliar se colocó en la abertura del conducto cístico.

Recopilación de datos:

Los datos de referencia serán recopilados por un becario de endoscopia avanzada e incluirán edad, sexo, puntaje de rendimiento de la OMS, presencia de vesícula biliar o cálculos biliares, tipo y estadio del tumor primario, prueba de función hepática de referencia, quimioterapia/radioterapia adyuvante.

Después del alta del hospital, los pacientes serán seguidos en la clínica a la semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses. En cada visita se realizará una historia clínica detallada, exploración, eventos adversos, terapia adyuvante y pruebas de función hepática. Los pacientes serán evaluados de acuerdo con la clasificación de desempeño de la Organización Mundial de la Salud.

Puntaje de la OMS

• 0 - Asintomático (totalmente activo, capaz de realizar todas las actividades previas a la enfermedad sin restricciones)
• 1 - Sintomático pero completamente ambulatorio (Restringido en actividades físicamente extenuantes pero ambulatorio y capaz de realizar trabajos de naturaleza ligera o sedentaria. Por ejemplo, tareas domésticas ligeras, trabajo de oficina)
• 2 - Sintomático, <50% en cama durante el día (ambulatorio y capaz de cuidarse a sí mismo pero incapaz de realizar ninguna actividad laboral. Despierto y alrededor de más del 50% de las horas de vigilia)
• 3 - Sintomático, >50 % en cama, pero no postrado en cama (capaz de cuidarse solo de forma limitada, confinado en cama o silla el 50 % o más de las horas de vigilia)
• 4 - Encamado (Completamente discapacitado. No puede continuar con ningún autocuidado. Totalmente confinado a la cama o silla)
• 5 - Fallecimiento Todos los pacientes serán derivados para dictamen oncológico para quimioterapia paliativa. Se informará a los pacientes y sus cuidadores sobre los síntomas de colangitis y obstrucción del stent y se les pedirá que se comuniquen con el hospital de inmediato en tales casos. En el caso de una oclusión SEMS confirmada, se colocará un nuevo SEMS o un stent de plástico según el pronóstico del paciente.

Puntos finales:

1. Oclusión del stent:

   1. colangitis
   2. o bilirrubina sérica > 3 mg/dL con una bilirrubina previamente normal o por encima de la línea de base.
   3. Cualquier ictericia clínica debe confirmarse como causada por la oclusión del stent mediante imágenes o ERC
2. Muerte
3. Seguimiento sin incidencias durante 12 meses

Evaluación:

El objetivo principal será comparar la duración de la permeabilidad del stent en los dos grupos.

Los objetivos secundarios serán:

1. Estudiar cualquier complicación atribuible a la ARF endobiliar
2. Estudiar si hay alguna mejora en la supervivencia de los pacientes
3. Estudiar si hay alguna mejora en la calidad de vida del paciente

Estadísticas:

Asumimos que la permeabilidad del stent metálico mejorará del 50% al 80% a los 6-8 meses. Con una potencia del 80% y un error alfa del 5%, necesitaremos 43 pacientes en cada brazo. Se utilizará la prueba exacta de Fisher para evaluar cualquier diferencia en la distribución de pacientes. Para la comparación de las pruebas de laboratorio, edad y sexo se utilizará la prueba t de Student no pareada. La permeabilidad acumulada del stent y la supervivencia del paciente se calcularán mediante el método de Kaplan-Meier.