Endoskooppisen RFA:n rooli metallistenttien avoimuuden pidentämisessä potilailla, joilla on pahanlaatuinen obstruktiivinen keltaisuus

Oletamme, että endobiliaarisen RFA:n käyttäminen pahanlaatuiseen ahtaumaan, joka johtaa kasvaimen huomattavaan hiiltymiseen, johtaisi itsestään laajenevan metallistentin (SEMS) läpinäkyvyyden pidentämiseen vähentämällä kasvaimen sisäänkasvua ja liikakasvua. Lisäksi arvellaan, että stentin pitkittyminen parantaa näiden potilaiden elämänlaatua, ehkäisee kolangiittia ja optimoi kemoterapian. Toinen tulos voi olla eloonjäämisen paraneminen.

Tutkimuskysymykset, joihin aiomme vastata tällä kokeella, ovat:

1. Vaikuttaako aikaisemman endobiliaarisen radiotaajuuden käyttö SEMS:n läpinäkyvyyteen?
2. Mitä komplikaatioita liittyy endobiliaarisen RFA:n käyttöön?
3. Parantaako endobiliaarinen RFA ja välitön SEMS-injektio potilaiden eloonjäämistä?
4. Onko potilaan elämänlaadussa parannusta endobiliaarisen RFA:n ja SEMS:n yhdistetty käyttö?

Tutkimusprotokolla:

Tutkimussuunnitelma on kaksoissokkoutettu, valeleikattu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Potilaat: Kliiniset tiedot ja tutkimukset viittaavat pahanlaatuiseen sappitiehyiden tukkeutumiseen, jota ei voida leikata. Kaikista potilaista keskustellaan maksa-sappien monitieteisessä kokouksessa, jonka pitäisi tehdä yksimielinen päätös kasvaimen leikkaamattomuudesta.
2. Ikä yli 18 vuotta
3. Histologisesti/sytologisesti vahvistettu maligniteetti
4. Tietoinen suostumus: Potilaan tulee vapaaehtoisesti suostua osallistumiseen ja satunnaistukseen. Kaikille potilaille, joita harkitaan osallistumista, annetaan suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksen luonteesta.

Poissulkemiskriteerit:

1. Tietoista suostumusta ei ole saatu tai peruutettu
2. Erittäin huono yleiskunto, joka ei sovellu tietoiseen sedaatioon, jota käytetään endoskooppisessa retrogradisessa kolangiografiassa (ERC)
3. Ehdokas sopii kirurgiseen resektioon
4. Klatskin tyypin 4 kasvain
5. Aiempi sappihäiriö, kuten muovistentin asennus yli 1 kuukauden ajan
6. Kaikki muut ERC:n vasta-aiheet

Satunnaistaminen:

Saatuaan tietoisen suostumuksen ja täytettyään sisällyttämiskriteerit potilaat satunnaistetaan johonkin seuraavista kahdesta haarasta käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaistuslohkoja. Käyttäjä ja potilas sokeutuvat RFA:n käytölle

1. Kokeellinen haara: Endo-biliaarisen RF-katetrin asettaminen ja aktivointi ahtaumakohtaan ennen SEMS:n asettamista
2. Kontrollihaara: Endobiliaarisen RF-katetrin asettaminen ja näennäinen aktivointi ahtaumakohdassa ennen SEMS:n asettamista.

Kaikki potilaat saavat saman SEMS:n vaihtelevin pituuksin (riippuen ahtauman koosta) tasaisuuden säilyttämiseksi. Endoskooppinen sphincterotomia tehdään kaikille potilaille ennen endobiliaarista RF-sovellusta ja SEMS-inserttiä. Kystisen kanavan samentuminen ja se, asetettiinko endobiliaarinen RFA-katetri kystisen kanavan aukkoon, kirjataan.

Tiedonkeruu:

Edistynyt endoskooppitutkija kerää perustiedot, ja ne sisältävät iän, sukupuolen, WHO:n suorituskykypisteet, sappirakon tai sappikivien esiintymisen, primaarisen kasvaimen tyypin ja vaiheen, lähtötilanteen maksan toimintatestin, adjuvanttikemo-/sädehoidon

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaita seurataan klinikalla 1 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden, 6 kuukauden, 9 kuukauden ja 12 kuukauden välein. Jokaisella käynnillä tehdään yksityiskohtainen kliininen historia, tutkimus, haittatapahtumat, adjuvanttihoito ja maksan toimintakokeet. Potilaat arvioidaan Maailman terveysjärjestön suorituskykyluokituksen mukaisesti.

WHO:n pisteet

• 0 - Oireeton (täysin aktiivinen, pystyy suorittamaan kaikkia sairautta edeltäviä toimintoja ilman rajoituksia)
• 1 - Oireellinen, mutta täysin liikkuva (rajoittuu fyysisesti rasittavaan toimintaan, mutta liikkuu ja pystyy suorittamaan kevyttä tai istuvaa työtä. Esimerkiksi kevyet kotityöt, toimistotyöt)
• 2 - Oireellinen, < 50 % sängyssä päiväsaikaan (liikkuja ja kykenee kaikkeen itsehoitoon, mutta ei pysty suorittamaan työtehtäviä. Ylös ja noin 50 % valveillaolotunneista)
• 3 - Oireellinen, > 50 % sängyssä, mutta ei sänkyyn sidottu (pystyy vain rajallisesti itsehoitoon, sängyssä tai tuolissa vähintään 50 % valveillaoloajasta)
• 4 - Vuoteen sidottu (täysin pois käytöstä. Mitään itsehoitoa ei voi jatkaa. täysin rajoittunut sänkyyn tai tuoliin)
• 5 - Kuolema Kaikki potilaat lähetetään onkologiseen lausuntoon palliatiivista kemoterapiaa varten. Potilaille ja heidän hoitajilleen kerrotaan kolangiitin ja stentin tukkeuman oireista ja heitä pyydetään ottamaan välittömästi yhteyttä sairaalaan tällaisissa tapauksissa. Vahvistetun SEMS-tukoksen sattuessa asetetaan joko uusi SEMS tai muovistentti potilaan ennusteen mukaan.

Loppupisteet:

1. Stentin tukos:

   1. Kolangiitti
   2. tai seerumin bilirubiini > 3 mg/dl, kun bilirubiini oli aiemmin normaali tai suurempi kuin lähtötaso.
   3. Kaikki kliiniset keltataudit on vahvistettava kuvantamisella tai ERC:llä, että se johtuu stentin tukkeutumisesta
2. Kuolema
3. Tapahtumaton seuranta 12 kuukauden ajan

Arviointi:

Ensisijaisena tavoitteena on vertailla kahta ryhmää stentin aukioloajan keston suhteen.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

1. Tutkia mahdollisia endobiliaarisesta RFA:sta johtuvia komplikaatioita
2. Tutkia, onko potilaan eloonjäämisessä parannusta
3. Tutkia, onko potilaan elämänlaatu parantunut

Tilastot:

Oletamme, että metallistentin avoimuus paranee 50 %:sta 80 %:iin 6-8 kuukauden kohdalla. 80 % teholla ja 5 % alfa-virheellä tarvitsemme 43 potilasta kumpaankin käsivarteen. Fisherin tarkkaa testiä käytetään arvioimaan mahdolliset erot potilaiden jakautumisessa. Laboratoriokokeiden, iän ja sukupuolen vertailuun käytetään opiskelijapariton t-testiä. Kumulatiivinen stentin aukioloaika ja potilaan eloonjääminen arvioidaan Kaplan-Meier-menetelmällä.