Papel da RFA endoscópica no prolongamento da patência de stents metálicos em pacientes com icterícia obstrutiva maligna

Assumimos que a aplicação de RFA endobiliar à estenose maligna, que resulta em carbonização considerável do tumor, resultaria no prolongamento da permeabilidade do stent de metal autoexpansível (SEMS) ao diminuir o crescimento interno e o supercrescimento do tumor. Especula-se ainda que a perviedade prolongada do stent melhorará a qualidade de vida desses pacientes, prevenirá a colangite e otimizará a quimioterapia. Um resultado adicional pode ser uma melhoria na sobrevida.

As questões de pesquisa que pretendemos responder através deste ensaio seriam:

1. A aplicação prévia de radiofrequência endobiliar afeta a permeabilidade do SEMS?
2. Quais são as complicações associadas ao uso de RFA endobiliar?
3. A RFA endobiliar com colocação imediata de SEMS melhora a sobrevida do paciente?
4. Existe alguma melhora na qualidade de vida do paciente com o uso combinado de RFA endobiliar e SEMS?

Protocolo de estudo:

O desenho do estudo é um estudo duplo-cego, com operação simulada e randomizado controlado.

Critério de inclusão:

1. Pacientes: Dados clínicos e investigações sugestivas de obstrução maligna irressecável do ducto biliar. Todos os pacientes serão discutidos na reunião multidisciplinar hepatobiliar que deverá chegar a uma decisão unânime sobre a irressecabilidade do tumor.
2. Idade mais de 18 anos
3. Malignidade confirmada histologicamente/citologicamente
4. Consentimento informado: O paciente deve concordar voluntariamente com a participação e randomização. Informações orais e escritas sobre a natureza do estudo serão dadas a todos os pacientes considerados para inclusão.

Critério de exclusão:

1. Consentimento informado não obtido ou retirado
2. Condição geral extremamente ruim, não passível de sedação consciente usada para colangiografia retrógrada endoscópica (ERC)
3. Candidato adequado para ressecção cirúrgica
4. Tumor tipo 4 de Klatskin
5. Intervenção biliar anterior, como inserção de stent plástico por mais de 1 mês
6. Qualquer outra contra-indicação ao ERC

Randomization:

Depois de obter um consentimento informado e satisfazer os critérios de inclusão, os pacientes serão randomizados para um dos dois braços a seguir usando blocos de randomização gerados por computador. O operador e o paciente estarão cegos para o uso de RFA

1. Braço experimental: Inserção e ativação do cateter de RF endobiliar no local da estenose antes da inserção de um SEMS
2. Braço de controle: Inserção e ativação simulada do cateter de RF endobiliar no local da estenose antes da inserção de um SEMS.

Todos os pacientes receberão o mesmo SEMS com comprimentos variáveis ​​(dependendo do tamanho da estenose) para manter a uniformidade. A esfincterotomia endoscópica será realizada em todos os pacientes antes da aplicação de RF endobiliar e inserção de SEMS. A opacificação do ducto cístico e se o cateter de RFA endobiliar foi colocado na abertura do ducto cístico serão registrados.

Coleção de dados:

Os dados da linha de base serão coletados por um bolsista de endoscopia avançada e incluirão idade, sexo, pontuação de desempenho da OMS, presença de vesícula biliar ou cálculos biliares, tipo e estágio do tumor primário, teste de função hepática basal, quimioterapia/radioterapia adjuvante

Após a alta hospitalar, os pacientes serão acompanhados no ambulatório por 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses. A cada visita, será realizada uma história clínica detalhada, exame, eventos adversos, terapia adjuvante e testes de função hepática. Os pacientes serão avaliados de acordo com a classificação de desempenho da Organização Mundial da Saúde.

Pontuação da OMS

• 0 - Assintomático (Totalmente ativo, capaz de realizar todas as atividades pré-doença sem restrição)
• 1 - Sintomático, mas completamente ambulatório (Restrito em atividade física extenuante, mas ambulatório e capaz de realizar trabalhos de natureza leve ou sedentária. Por exemplo, trabalho doméstico leve, trabalho de escritório)
• 2 - Sintomático, <50% acamado durante o dia (Ambulatório e capaz de todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade laboral. Acordar e cerca de mais de 50% das horas de vigília)
• 3 - Sintomático, > 50% acamado, mas não acamado (capaz de autocuidado apenas limitado, confinado à cama ou cadeira 50% ou mais das horas de vigília)
• 4 - Acamado (completamente desativado. Não pode exercer nenhum autocuidado. Totalmente confinado à cama ou cadeira)
• 5 - Óbito Todos os pacientes serão encaminhados para parecer oncológico para quimioterapia paliativa. Os pacientes e seus cuidadores serão informados sobre os sintomas de colangite e obstrução do stent e serão solicitados a entrar em contato com o hospital imediatamente nesses casos. No caso de uma oclusão confirmada do SEMS, um novo SEMS ou um stent de plástico será colocado, dependendo do prognóstico do paciente.

Pontos finais:

1. Oclusão do stent:

   1. colangite
   2. ou bilirrubina sérica > 3mg/dL com bilirrubina previamente normal ou acima da linha de base.
   3. Qualquer icterícia clínica deve ser confirmada como sendo causada por oclusão do stent por imagem ou ERC
2. Morte
3. Acompanhamento sem intercorrências por 12 meses

Avaliação:

O objetivo principal será comparar os dois grupos quanto à duração da permeabilidade do stent.

Os objetivos secundários serão:

1. Estudar quaisquer complicações atribuíveis à ARF endobiliar
2. Estudar se há alguma melhora na sobrevida do paciente
3. Estudar se há melhora na qualidade de vida do paciente

Estatisticas:

Assumimos que a permeabilidade do stent de metal melhorará de 50% para 80% em 6-8 meses. Com um poder de 80% e erro alfa de 5%, precisaremos de 43 pacientes em cada braço. O teste exato de Fisher será usado para avaliar quaisquer diferenças na distribuição dos pacientes. O teste t de Student não pareado será utilizado para comparar os exames laboratoriais, idade e sexo. A perviedade cumulativa do stent e a sobrevida do paciente serão estimadas pelo método de Kaplan-Meier.