Rola endoskopowej RFA w przedłużaniu drożności stentów metalowych u pacjentów ze złośliwą żółtaczką obturacyjną

Zakładamy, że zastosowanie RFA wewnątrz dróg żółciowych do zwężenia złośliwego, które powoduje znaczne zwęglenie guza, spowoduje wydłużenie drożności samorozprężalnego metalowego stentu (SEMS) poprzez zmniejszenie wrastania i przerostu guza. Ponadto spekuluje się, że przedłużona drożność stentu poprawi jakość życia tych pacjentów, zapobiegnie zapaleniu dróg żółciowych i zoptymalizuje chemioterapię. Dalszym rezultatem może być poprawa przeżywalności.

Pytania badawcze, na które zamierzamy odpowiedzieć w ramach tego badania, to:

1. Czy zastosowanie wcześniejszej radiofrekwencji dróg żółciowych wpływa na drożność SEMS?
2. Jakie są powikłania związane ze stosowaniem endo-żółciowej RFA?
3. Czy endo-żółciowa RFA z natychmiastowym umieszczeniem SEMS poprawia przeżycie pacjenta?
4. Czy istnieje jakakolwiek poprawa jakości życia pacjenta dzięki łącznemu zastosowaniu RFA i SEMS?

Protokół badania:

Projekt badania to podwójnie ślepa, pozorowana, randomizowana próba kontrolna.

Kryteria przyjęcia:

1. Pacjenci: Dane kliniczne i badania sugerujące nieoperacyjną niedrożność dróg żółciowych ze złośliwości. Wszyscy pacjenci zostaną omówieni na wielodyscyplinarnym spotkaniu wątrobowo-żółciowym, które powinno doprowadzić do jednomyślnej decyzji o nieoperacyjności guza.
2. Wiek powyżej 18 lat
3. Nowotwór potwierdzony histologicznie/cytologicznie
4. Świadoma zgoda: Pacjent powinien dobrowolnie wyrazić zgodę na udział i randomizację. Ustne i pisemne informacje o charakterze badania zostaną przekazane wszystkim pacjentom rozważanym do włączenia.

Kryteria wyłączenia:

1. Świadoma zgoda nie została uzyskana lub wycofana
2. Wyjątkowo zły stan ogólny nienadający się do świadomej sedacji stosowanej do endoskopowej cholangiografii wstecznej (ERC)
3. Kandydat odpowiedni do resekcji chirurgicznej
4. Guz Klatskina typu 4
5. Wcześniejsza interwencja w drogach żółciowych, taka jak wstawienie plastikowego stentu przez ponad 1 miesiąc
6. Wszelkie inne przeciwwskazania do ERC

Randomizacja:

Po uzyskaniu świadomej zgody i spełnieniu kryteriów włączenia, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch następujących grup przy użyciu generowanych komputerowo bloków randomizacji. Operator i pacjent nie będą mogli korzystać z RFA

1. Ramię eksperymentalne: wprowadzenie i aktywacja cewnika RF do dróg żółciowych w miejscu zwężenia przed wprowadzeniem SEMS
2. Ramię kontrolne: wprowadzenie i pozorowana aktywacja cewnika RF do dróg żółciowych w miejscu zwężenia przed wprowadzeniem SEMS.

Wszyscy pacjenci otrzymają ten sam SEMS o różnych długościach (w zależności od wielkości zwężenia), aby zachować jednolitość. Sfinkterotomia endoskopowa zostanie przeprowadzona u wszystkich pacjentów przed aplikacją RF do dróg żółciowych i wprowadzeniem SEMS. Zarejestrowane zostanie zmętnienie przewodu pęcherzykowego oraz to, czy cewnik RFA do dróg żółciowych został umieszczony w ujściu przewodu pęcherzykowego.

Gromadzenie danych:

Dane wyjściowe zostaną zebrane przez specjalistę ds. zaawansowanej endoskopii i będą obejmować wiek, płeć, wyniki WHO, obecność pęcherzyka żółciowego lub kamieni żółciowych, typ i stopień zaawansowania guza pierwotnego, wyjściowy test czynności wątroby, uzupełniającą chemio/radioterapię

Po wypisaniu ze szpitala pacjenci będą obserwowani w klinice po 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 9 miesiącach i 12 miesiącach. Na każdej wizycie zostanie przeprowadzony szczegółowy wywiad kliniczny, badanie, działania niepożądane, leczenie uzupełniające oraz badania czynnościowe wątroby. Pacjenci będą oceniani zgodnie z klasyfikacją sprawności Światowej Organizacji Zdrowia.

Wynik WHO

• 0 - Bezobjawowy (w pełni aktywny, zdolny do wykonywania wszystkich czynności przedchorobowych bez ograniczeń)
• 1 - Objawowe, ale całkowicie chodzące (Ograniczenie w wysiłku fizycznym, ale poruszające się i zdolne do wykonywania pracy o lekkim lub siedzącym charakterze. Na przykład lekkie prace domowe, prace biurowe)
• 2 - Objawowe, <50% w łóżku w ciągu dnia (Ambulatoryjny i zdolny do samodzielnej opieki, ale niezdolny do wykonywania jakichkolwiek czynności zawodowych. Do góry i około ponad 50% godzin czuwania)
• 3 - Objawowe, >50% w łóżku, ale nieprzykute do łóżka (Zdolne do samoopieki tylko w ograniczonym stopniu, przykute do łóżka lub krzesła przez 50% lub więcej godzin czuwania)
• 4 - Przykuty do łóżka (całkowicie wyłączony. Nie może prowadzić żadnej samoopieki. Całkowicie przykuty do łóżka lub krzesła)
• 5 - Zgon Wszyscy pacjenci zostaną skierowani na konsultację onkologiczną do chemioterapii paliatywnej. Pacjenci i ich opiekunowie zostaną poinformowani o objawach zapalenia dróg żółciowych i niedrożności stentu oraz zostaną poproszeni o natychmiastowy kontakt ze szpitalem w takich przypadkach. W przypadku potwierdzonej niedrożności SEMS, w zależności od rokowania pacjenta zostanie umieszczony nowy SEMS lub plastikowy stent.

Punkty końcowe:

1. Okluzja stentu:

   1. zapalenie dróg żółciowych
   2. lub stężenie bilirubiny w surowicy > 3 mg/dl przy wcześniej prawidłowym stężeniu bilirubiny lub powyżej linii podstawowej.
   3. Każdą żółtaczkę kliniczną należy potwierdzić jako spowodowaną niedrożnością stentu za pomocą badań obrazowych lub ERC
2. Śmierć
3. Bezproblemowa obserwacja przez 12 miesięcy

Ocena:

Głównym celem będzie porównanie obu grup pod względem czasu trwania drożności stentu.

Celami drugorzędnymi będą:

1. Aby zbadać wszelkie powikłania związane z endo-żółciową RFA
2. Aby zbadać, czy nastąpiła jakakolwiek poprawa przeżywalności pacjentów
3. Aby zbadać, czy nastąpiła jakakolwiek poprawa jakości życia pacjenta

Statystyka:

Zakładamy, że drożność metalowego stentu poprawi się z 50% do 80% po 6-8 miesiącach. Przy mocy 80% i błędzie alfa 5% będziemy potrzebować 43 pacjentów w każdym ramieniu. Dokładny test Fishera zostanie wykorzystany do oceny wszelkich różnic w rozkładzie pacjentów. Test t-Studenta dla nieparzystych posłuży do porównania testów laboratoryjnych, wieku i płci. Łączna drożność stentu i przeżycie pacjenta zostaną oszacowane przy użyciu metody Kaplana-Meiera.