Rolle der endoskopischen RFA bei der Verlängerung der Durchgängigkeit von Metallstents bei Patienten mit maligner obstruktiver Gelbsucht

Wir gehen davon aus, dass die Anwendung der endobiliären RFA auf die maligne Striktur, die zu einer erheblichen Verkohlung des Tumors führt, zu einer Verlängerung der Durchgängigkeit des selbstexpandierbaren Metallstents (SEMS) führen würde, indem das Einwachsen und Überwuchern des Tumors verringert wird. Es wird weiter spekuliert, dass eine verlängerte Stent-Durchgängigkeit die Lebensqualität dieser Patienten verbessern, einer Cholangitis vorbeugen und die Chemotherapie optimieren wird. Ein weiteres Ergebnis kann eine Verbesserung des Überlebens sein.

Die Forschungsfragen, die wir durch diese Studie beantworten wollen, wären:

1. Beeinflusst die Anwendung einer vorherigen endobiliären Radiofrequenz die Durchgängigkeit von SEMS?
2. Welche Komplikationen sind mit der Anwendung der endobiliären RFA verbunden?
3. Verbessert die endobiliäre RFA mit sofortiger Platzierung von SEMS das Überleben des Patienten?
4. Gibt es eine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten durch den kombinierten Einsatz von endobiliärer RFA und SEMS?

Studienprotokoll:

Das Studiendesign ist eine doppelblinde, scheinoperierte, randomisierte, kontrollierte Studie.

Einschlusskriterien:

1. Patienten: Klinische Daten und Untersuchungen deuten auf eine inoperable maligne Gallengangsobstruktion hin. Alle Patienten werden auf dem hepatobiliären multidisziplinären Treffen besprochen, das zu einer einstimmigen Entscheidung über die Inoperabilität des Tumors führen sollte.
2. Alter über 18 Jahre
3. Histologisch/ zytologisch gesicherte Malignität
4. Einverständniserklärung: Der Patient sollte der Teilnahme und Randomisierung freiwillig zustimmen. Alle Patienten, die für eine Aufnahme in Betracht gezogen werden, erhalten mündliche und schriftliche Informationen über die Art der Studie.

Ausschlusskriterien:

1. Einverständniserklärung nicht eingeholt oder zurückgezogen
2. Extrem schlechter Allgemeinzustand, der nicht für eine bewusste Sedierung geeignet ist, die für die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) verwendet wird
3. Kandidat geeignet für chirurgische Resektion
4. Klatskin-Typ-4-Tumor
5. Frühere Galleneingriffe wie das Einsetzen von Kunststoffstents für mehr als 1 Monat
6. Jede andere Kontraindikation für ERC

Randomisierung:

Nach Erhalt einer Einverständniserklärung und Erfüllung der Einschlusskriterien werden die Patienten unter Verwendung von computergenerierten Randomisierungsblöcken in einen der folgenden zwei Arme randomisiert. Der Bediener und der Patient werden für die Verwendung von RFA geblendet

1. Experimenteller Arm: Einführen und Aktivieren des endobiliären HF-Katheters an der Stelle der Striktur vor dem Einführen eines SEMS
2. Kontrollarm: Einführen und Scheinaktivierung des endobiliären HF-Katheters an der Stelle der Striktur vor dem Einführen eines SEMS.

Alle Patienten erhalten das gleiche SEMS mit variablen Längen (abhängig von der Strikturgröße), um die Einheitlichkeit aufrechtzuerhalten. Eine endoskopische Sphinkterotomie wird bei allen Patienten vor der endobiliären HF-Anwendung und der SEMS-Einführung durchgeführt. Die Trübung des Ductus cysticus und ob der endobiliäre RFA-Katheter an der Öffnung des Ductus cysticus platziert wurde, wird aufgezeichnet.

Datensammlung:

Basisdaten werden von einem fortgeschrittenen Endoskopie-Stipendiaten erhoben und umfassen Alter, Geschlecht, WHO-Leistungsscore, Vorhandensein von Gallenblase oder Gallensteinen, Primärtumortyp und -stadium, Basis-Leberfunktionstest, adjuvante Chemo-/Strahlentherapie

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die Patienten nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten, 9 Monaten und 12 Monaten in der Klinik nachbeobachtet. Bei jedem Besuch werden eine ausführliche Anamnese, Untersuchung, Nebenwirkungen, adjuvante Therapie und Leberfunktionstests durchgeführt. Die Patienten werden gemäß der Leistungsklassifikation der Weltgesundheitsorganisation beurteilt.

WHO-Score

• 0 - Asymptomatisch (Vollständig aktiv, in der Lage, alle vor der Krankheit liegenden Aktivitäten ohne Einschränkung fortzusetzen)
• 1 - Symptomatisch, aber vollständig gehfähig (Eingeschränkt bei körperlich anstrengenden Aktivitäten, aber gehfähig und in der Lage, leichte oder sitzende Arbeiten auszuführen. Zum Beispiel leichte Hausarbeit, Büroarbeit)
• 2 - Symptomatisch, < 50 % tagsüber im Bett (gehfähig und in der Lage, sich selbst zu versorgen, aber nicht in der Lage, irgendwelche Arbeitsaktivitäten auszuführen. Aufstehen und ungefähr mehr als 50 % der Wachstunden)
• 3 - Symptomatisch, > 50 % im Bett, aber nicht bettlägerig (nur begrenzt in der Lage, sich selbst zu versorgen, 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden)
• 4 - Bettgebunden (Vollständig behindert. Kann keine Selbstfürsorge betreiben. Völlig an Bett oder Stuhl gebunden)
• 5 - Tod Alle Patienten werden für eine onkologische Stellungnahme zur palliativen Chemotherapie überwiesen. Die Patienten und ihre Betreuer werden über Symptome einer Cholangitis und einer Stentobstruktion aufgeklärt und gebeten, sich in solchen Fällen umgehend mit dem Krankenhaus in Verbindung zu setzen. Im Falle eines bestätigten SEMS-Verschlusses wird je nach Prognose des Patienten entweder ein neues SEMS oder ein Kunststoffstent eingesetzt.

Endpunkte:

1. Stent-Okklusion:

   1. Cholangitis
   2. oder Serumbilirubin > 3 mg/dL mit einem zuvor normalen Bilirubin oder über dem Ausgangswert.
   3. Jede klinische Gelbsucht sollte durch Bildgebung oder ERC als durch Stentverschluss verursacht bestätigt werden
2. Tod
3. Unauffällige Nachsorge über 12 Monate

Auswertung:

Das Hauptziel besteht darin, die beiden Gruppen hinsichtlich der Dauer der Stent-Durchgängigkeit zu vergleichen.

Die sekundären Ziele werden sein:

1. Um alle Komplikationen zu untersuchen, die einer endobiliären RFA zuzuschreiben sind
2. Um zu untersuchen, ob es eine Verbesserung des Patientenüberlebens gibt
3. Um zu untersuchen, ob sich die Lebensqualität des Patienten verbessert hat

Statistiken:

Wir gehen davon aus, dass sich die Durchgängigkeit des Metallstents nach 6-8 Monaten von 50 % auf 80 % verbessert. Bei einer Power von 80 % und einem Alpha-Fehler von 5 % benötigen wir 43 Patienten in jedem Arm. Der exakte Fisher-Test wird verwendet, um alle Unterschiede in der Patientenverteilung zu bewerten. Der ungepaarte Student-t-Test wird verwendet, um die Labortests, das Alter und das Geschlecht zu vergleichen. Die kumulative Stentdurchgängigkeit und das Patientenüberleben werden unter Verwendung der Kaplan-Meier-Methode geschätzt.