Endoskopisk RFAs roll för att förlänga öppenheten för metallstents hos patienter med malignt obstruktiv gulsot

Vi antar att applicering av endobiliär RFA på den maligna strikturen som resulterar i avsevärd förkolning av tumören skulle resultera i förlängning av självexpanderbar metallstent (SEMS) genom att minska tumörinväxt och överväxt. Det spekuleras vidare att förlängd stentöppning kommer att förbättra livskvaliteten för dessa patienter, förhindra kolangit och optimera kemoterapi. Ytterligare ett resultat kan vara en förbättring av överlevnaden.

De forskningsfrågor som vi avser att besvara genom denna studie skulle vara:

1. Påverkar tillämpning av tidigare endo-biliär radiofrekvens öppenheten hos SEMS?
2. Vilka är komplikationerna förknippade med användning av endo-biliär RFA?
3. Förbättrar endo-biliär RFA med omedelbar placering av SEMS patientens överlevnad?
4. Finns det någon förbättring av patientens livskvalitet med kombinerad användning av endo-biliär RFA och SEMS?

Studieprotokoll:

Studiens design är en dubbelblind, skenopererad, randomiserad kontrollerad studie.

Inklusionskriterier:

1. Patienter: Kliniska data och undersökningar som tyder på obstruktion av maligna gallvägar som inte kan inopereras. Alla patienter kommer att diskuteras vid det multidisciplinära lever- och gallvägsmötet som bör komma fram till ett enhälligt beslut om tumörens inoperabilitet.
2. Ålder över 18 år
3. Histologiskt/cytologiskt bekräftad malignitet
4. Informerat samtycke: Patienten bör frivilligt gå med på deltagande och randomisering. Muntlig och skriftlig information om prövningens karaktär kommer att ges till alla patienter som övervägs för inkludering.

Exklusions kriterier:

1. Informerat samtycke som inte erhållits eller återkallats
2. Extremt dåligt allmäntillstånd som inte är mottagligt för medveten sedering som används för endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC)
3. Kandidat lämplig för kirurgisk resektion
4. Klatskin typ 4 tumör
5. Tidigare gallvägsingrepp såsom plaststentinsättning i mer än 1 månad
6. Alla andra kontraindikationer mot ERC

Randomisering:

Efter att ha erhållit ett informerat samtycke och uppfyllt inklusionskriterierna kommer patienterna att randomiseras till en av följande två armar med hjälp av datorgenererade randomiseringsblock. Operatören och patienten kommer att bli blinda för användning av RFA

1. Experimentell arm: Införande och aktivering av endo-biliär RF-katetern vid platsen för strikturen före införande av en SEMS
2. Kontrollarm: Införande och skenaktivering av den endo-biliära RF-katetern på platsen för strikturen före införande av en SEMS.

Alla patienter kommer att få samma SEMS med varierande längder (beroende på strikturstorleken) för att bibehålla enhetlighet. Endoskopisk sfinkterotomi kommer att utföras på alla patienter före endo-biliär RF-applicering och SEMS-insättning. Opacifiering av den cystiska kanalen och huruvida den endo-biliära RFA-katetern placerades vid cystiska kanalens öppning kommer att registreras.

Datainsamling:

Baslinjedata kommer att samlas in av en avancerad endoskopistipendiat och kommer att inkludera ålder, kön, WHO prestationspoäng, förekomst av gallblåsa eller gallstenar, primär tumörtyp och stadium, baseline leverfunktionstest, adjuvant kemo-/strålbehandling

Efter utskrivning från sjukhuset kommer patienterna att följas upp på kliniken vid 1 vecka, 1 månad, 3 månader, 6 månader, 9 månader och 12 månader. Vid varje besök kommer en detaljerad klinisk historia, undersökning, biverkningar, adjuvansbehandling och leverfunktionstester att utföras. Patienterna kommer att bedömas enligt Världshälsoorganisationens prestationsklassificering.

WHO poäng

• 0 - Asymtomatisk (Helt aktiv, kan utföra alla predisease aktiviteter utan begränsningar)
• 1 - Symtomatisk men helt ambulerande (Begränsad i fysiskt ansträngande aktivitet men ambulerande och kan utföra arbete av lätt eller stillasittande karaktär. Till exempel lättare hushållsarbete, kontorsarbete)
• 2 - Symtomatisk, <50 % i sängen under dagen (ambulerande och kapabel till all egenvård men oförmögen att utföra några arbetsaktiviteter. Upp och omkring mer än 50 % av vakna timmar)
• 3 - Symtomatisk, >50 % i sängen, men inte sängbunden (Kan endast utföra begränsad egenvård, bunden till säng eller stol 50 % eller mer av vakna timmar)
• 4 - Sängbunden (helt inaktiverad. Kan inte bedriva någon egenvård. Helt begränsad till säng eller stol)
• 5 - Död Alla patienter remitteras för ett onkologiskt utlåtande för palliativ kemoterapi. Patienterna och deras vårdgivare kommer att informeras om symtom på kolangit och stentobstruktion och kommer att uppmanas att omedelbart kontakta sjukhuset i sådana fall. I händelse av en bekräftad SEMS-ocklusion kommer antingen en ny SEMS eller en plaststent att placeras beroende på patientens prognos.

Slutpunkter:

1. Stentocklusion:

   1. Kolangit
   2. eller serumbilirubin > 3 mg/dL med tidigare normalt bilirubin eller över baslinjen.
   3. All klinisk gulsot ska bekräftas som orsakad av stentocklusion genom bildbehandling eller ERC
2. Död
3. Händelselös uppföljning i 12 månader

Utvärdering:

Det primära syftet kommer att vara att jämföra de två grupperna för varaktigheten av stentens öppenhet.

De sekundära målen kommer att vara:

1. Att studera eventuella komplikationer som kan hänföras till endo-biliär RFA
2. För att undersöka om det finns någon förbättring i patientöverlevnad
3. Att studera om det finns någon förbättring av patientens livskvalitet

Statistik:

Vi antar att metallstentens öppenhet kommer att förbättras från 50 % till 80 % efter 6-8 månader. Med 80 % kraft och alfafel på 5 % kommer vi att behöva 43 patienter i varje arm. Fishers exakta test kommer att användas för att utvärdera eventuella skillnader i patientfördelningen. Elevens oparade t-test kommer att användas för att jämföra laboratorietester, ålder och kön. Kumulativ stentöppenhet och patientöverlevnad kommer att uppskattas med Kaplan-Meier-metoden.