Ruolo della RFA endoscopica nel prolungare la pervietà degli stent metallici nei pazienti con ittero ostruttivo maligno

Partiamo dal presupposto che l'applicazione di RFA endobiliare alla stenosi maligna che si traduce in una considerevole carbonizzazione del tumore comporterebbe un prolungamento della pervietà dello stent metallico autoespandibile (SEMS) diminuendo la crescita interna e la crescita eccessiva del tumore. Si ipotizza inoltre che la pervietà prolungata dello stent migliorerà la qualità della vita di questi pazienti, preverrà la colangite e ottimizzerà la chemioterapia. Un ulteriore risultato può essere un miglioramento della sopravvivenza.

Le domande di ricerca a cui intendiamo rispondere attraverso questo trial sarebbero:

1. L'applicazione di una precedente radiofrequenza endobiliare influisce sulla pervietà del SEMS?
2. Quali sono le complicanze associate all'uso della RFA endobiliare?
3. La RFA endobiliare con posizionamento immediato di SEMS migliora la sopravvivenza del paziente?
4. C'è qualche miglioramento nella qualità della vita del paziente con l'uso combinato di RFA endobiliare e SEMS?

Protocollo di studio:

Il disegno dello studio è uno studio controllato randomizzato in doppio cieco, operato da sham.

Criterio di inclusione:

1. Pazienti: dati clinici e indagini indicative di ostruzione maligna non resecabile del dotto biliare. Tutti i pazienti saranno discussi durante la riunione multidisciplinare epatobiliare che dovrebbe giungere a una decisione unanime sull'inoperabilità del tumore.
2. Età superiore a 18 anni
3. Malignità confermata istologicamente/citologicamente
4. Consenso informato: il paziente deve accettare volontariamente la partecipazione e la randomizzazione. Verranno fornite informazioni orali e scritte sulla natura della sperimentazione a tutti i pazienti considerati per l'inclusione.

Criteri di esclusione:

1. Consenso informato non ottenuto o revocato
2. Condizione generale estremamente scarsa non suscettibile di sedazione cosciente utilizzata per la colangiografia retrograda endoscopica (ERC)
3. Candidato idoneo alla resezione chirurgica
4. Tumore di Klatskin di tipo 4
5. Precedente intervento biliare come l'inserimento di stent di plastica per più di 1 mese
6. Qualsiasi altra controindicazione a ERC

Randomizzazione:

Dopo aver ottenuto un consenso informato e aver soddisfatto i criteri di inclusione, i pazienti verranno randomizzati a uno dei seguenti due bracci utilizzando blocchi di randomizzazione generati dal computer. L'operatore e il paziente saranno accecati dall'uso di RFA

1. Braccio sperimentale: Inserimento e attivazione del catetere RF endobiliare nel sito della stenosi prima dell'inserimento di un SEMS
2. Braccio di controllo: inserimento e finta attivazione del catetere RF endobiliare nel sito della stenosi prima dell'inserimento di un SEMS.

Tutti i pazienti riceveranno lo stesso SEMS con lunghezze variabili (a seconda delle dimensioni della stenosi) per mantenere l'uniformità. La sfinterotomia endoscopica verrà eseguita in tutti i pazienti prima dell'applicazione RF endobiliare e dell'inserimento del SEMS. Verrà registrato l'opacizzazione del dotto cistico e se il catetere RFA endobiliare è stato posizionato all'apertura del dotto cistico.

Raccolta dati:

I dati di riferimento saranno raccolti da un borsista di endoscopia avanzata e includeranno età, sesso, punteggio delle prestazioni dell'OMS, presenza di cistifellea o calcoli biliari, tipo e stadio del tumore primario, test di funzionalità epatica al basale, chemio/radioterapia adiuvante

Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti saranno seguiti in clinica a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi e 12 mesi. Ad ogni visita verrà effettuata una dettagliata anamnesi clinica, esame, eventi avversi, terapia adiuvante e test di funzionalità epatica. I pazienti saranno valutati in base alla classificazione delle prestazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Punteggio dell'OMS

• 0 - Asintomatico (completamente attivo, in grado di svolgere tutte le attività predisposte senza restrizioni)
• 1 - Sintomatico ma completamente deambulante (Limitato in attività fisicamente faticose ma deambulante e in grado di svolgere lavori di natura leggera o sedentaria. Ad esempio, lavori domestici leggeri, lavoro d'ufficio)
• 2 - Sintomatico, <50% a letto durante il giorno (Ambulatorio e capace di prendersi cura di sé ma incapace di svolgere qualsiasi attività lavorativa. In piedi per oltre il 50% delle ore di veglia)
• 3 - Sintomatico, >50% a letto, ma non costretto a letto (in grado di prendersi cura di sé solo in modo limitato, confinato a letto o su una sedia per il 50% o più delle ore di veglia)
• 4 - Costretto a letto (completamente disabilitato. Non può continuare a prendersi cura di sé. Totalmente confinato a letto o su una sedia)
• 5 - Morte Tutti i pazienti verranno inviati per parere oncologico per chemioterapia palliativa. Ai pazienti e ai loro assistenti verranno comunicati i sintomi della colangite e dell'ostruzione dello stent e in tali casi verrà chiesto loro di contattare immediatamente l'ospedale. In caso di occlusione SEMS confermata, verrà posizionato un nuovo SEMS o uno stent di plastica a seconda della prognosi del paziente.

Punti finali:

1. Occlusione dello stent:

   1. Colangite
   2. o bilirubina sierica > 3 mg/dL con una bilirubina precedentemente normale o superiore al basale.
   3. Qualsiasi ittero clinico deve essere confermato come causato dall'occlusione dello stent mediante imaging o ERC
2. Morte
3. Follow-up senza incidenti per 12 mesi

Valutazione:

L'obiettivo principale sarà quello di confrontare i due gruppi per la durata della pervietà dello stent.

Gli obiettivi secondari saranno:

1. Studiare eventuali complicanze attribuibili alla RFA endobiliare
2. Per studiare se c'è qualche miglioramento nella sopravvivenza del paziente
3. Per studiare se c'è qualche miglioramento nella qualità della vita del paziente

Statistiche:

Partiamo dal presupposto che la pervietà dello stent metallico migliorerà dal 50% all'80% a 6-8 mesi. Con una potenza dell'80% e un errore alfa del 5%, avremo bisogno di 43 pazienti in ciascun braccio. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per valutare eventuali differenze nella distribuzione dei pazienti. Verrà utilizzato il t test Student unpaired per confrontare i test di laboratorio, l'età e il sesso. La pervietà cumulativa dello stent e la sopravvivenza del paziente saranno stimate utilizzando il metodo Kaplan-Meier.