Srovnání zředěného versus koncentrovaného heparinu pro CRRT antikoagulaci

Naše studie porovná dva protokoly využívající heparin pro antikoagulaci mimotělního okruhu během CRRT. Předměty studie budou rekrutovány z pacientů zahájených na kontinuální venovenózní hemodialýze (CVVHD) na všech jednotkách intenzivní péče ve Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Po zařazení budou pacienti pragmaticky klastrově randomizováni (podle měsíce vstupu) do jedné ze dvou větví studie. Rameno A dostane zředěný heparin a rameno B standardní koncentrovaný heparin, protože oba přístupy jsou standardní praxí ve VUMC. Heparin bude podáván jako intravenózní infuze proximálně k dialyzačnímu filtru v obou skupinách. Výměna mimotělního okruhu včetně dialyzačního filtru se provádí za několika okolností: zastavení CRRT při transportu pacienta z JIP na výkon nebo studii, porucha stroje a sražení filtru. Všechny CRRT okruhy a filtry, bez ohledu na průchodnost, se vyměňují po 72 hodinách podle protokolu naší dialyzační jednotky. Budou použita pouze data z prvního filtru použitého pro CVVHD a zápis studijního subjektu bude ukončen výměnou mimotělního okruhu a filtru.

Studovaným osobám bude po dobu trvání studie poskytnuta standardní péče a lůžkový nefrologický tým bude kontrolovat všechny aspekty dialyzační léčby. Změny rychlostí infuze heparinu budou provedeny na základě heparinového nomogramu pro tuto studii a platí pro obě větve. Kopie tohoto nomogramu bude poskytnuta lůžkovému nefrologickému týmu, který podle potřeby upraví infuzi heparinu, aby se udržely cílové hladiny antikoagulace krve. Hlavní zkoušející (PI) budou kdykoli k dispozici prostřednictvím pageru a telefonu, aby mohli řešit otázky týkající se správného nastavení infuze heparinu a budou monitorovat každou změnu dávkování heparinu, aby byla zajištěna konzistentnost při implementaci protokolu studie.

Následuje shrnutí pro dva zásahy (paže):

Algoritmus léčby Zředěný heparin: Pacienti ve větvi se zředěným heparinem (zapsaní v lichých kalendářních měsících) dostanou systémovou nasycovací dávku heparinu 15 jednotek na kilogram hmotnosti (všechny dávky heparinu budou zaokrouhleny na nejbližších 100 jednotek) rychlým (< 10 sekund) intravenózní bolus. Koncentrace heparinu pro rychlý intravenózní nakládací bolus je 1000 jednotek na ml. Poté bude zahájena udržovací rychlost heparinu 7,5 U/kg za hodinu. Heparin bude podáván jako roztok 2 jednotky/ml a infuze bude připravena s 2 000 jednotkami heparinu v 1 000 ml 0,9% NaCl a bude podávána intravenózně proximálně k dialyzačnímu filtru.

Standardní koncentrovaný heparin: Pacienti v rameni s koncentrovaným heparinem (zařazení v sudých kalendářních měsících) dostanou systémovou nasycovací dávku heparinu 15 jednotek na kilogram hmotnosti* rychlým (< 10 sekund) intravenózním bolusem. Koncentrace heparinu pro rychlý intravenózní nakládací bolus pro toto rameno je také 1000 jednotek na ml. Poté bude zahájena udržovací rychlost heparinu 7,5 U/kg za hodinu a bude podáván injekční stříkačkou na Prismaflex® proximálně k dialyzačnímu filtru. Koncentrace použitého heparinu bude 1000 jednotek heparinu na ml 0,9% NaCl.

Monitorování a úprava dávky: aPTT testy budou měřeny na začátku a poté v pravidelných intervalech. Úprava dávky heparinu se provede pomocí heparinového nomogramu (viz níže), pokud aPTT není na cílové úrovni větší než 35 sekund a méně než 50 sekund. Hladiny aPTT budou pravidelně monitorovány každých šest hodin. Pokud dojde k významné změně rychlosti infuze heparinu v důsledku prodlouženého aPTT, bude aPTT kontrolován v kratším tříhodinovém intervalu, aby bylo zajištěno, že aPTT není trvale na supraterapeutické úrovni, protože by to mohlo zvýšit riziko krvácivých komplikací.

Nomogram pro infuzi heparinu:

aPTT (v sekundách) < 35, infuze (pokračovat), změna rychlosti infuze (zvýšení o 10 %), opakování aPTT (za 6 hodin);

aPTT (v sekundách) 35 až 50, infuze (pokračovat), změna rychlosti infuze (beze změny), opakování aPTT (za 6 hodin);

aPTT (v sekundách) 51 až 60, infuze (zastavení na 1/2 hodiny), změna rychlosti infuze (snížení o 10 %), opakování aPTT (za 3 hodiny);

aPTT (v sekundách) 61 až 70, infuze (zastavení na 1 hodinu), změna rychlosti infuze (snížení o 20 %), opakování aPTT (za 3 hodiny);

aPTT (v sekundách) 71 až 80, infuze (zastavení na 1,5 hodiny), změna rychlosti infuze (snížení o 20 %), opakování aPTT (za 3 hodiny);

aPTT (v sekundách) >80, infuze (zastavení na 2 hodiny), změna rychlosti infuze (snížení o 20 %), opakování aPTT (za 3 hodiny);

Pro účely této studie budou data sbírána pouze z prvního filtru použitého během léčby CVVHD. Po skončení období zařazování do studie budou pacienti pokračovat v infuzích CVVHD a heparinu podle uvážení jejich ošetřujícího lékaře. Infuze heparinu budou nadále upravovány na základě heparinového nomogramu.