Uma comparação entre heparina diluída versus concentrada para anticoagulação CRRT

Nosso estudo irá comparar dois protocolos utilizando heparina para anticoagulação do circuito extracorpóreo durante CRRT. Os sujeitos do estudo serão recrutados de pacientes iniciados em hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) em todas as unidades de terapia intensiva do Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Uma vez inscritos, os pacientes serão randomizados pragmaticamente por cluster (por mês de entrada) em um dos dois braços do estudo. O braço A receberá heparina diluída e o braço B receberá heparina concentrada padrão, pois ambas as abordagens são práticas padrão no VUMC. A heparina será entregue como uma infusão intravenosa próxima ao filtro de diálise em ambos os grupos. A substituição do circuito extracorpóreo, incluindo o filtro de diálise, é realizada em várias circunstâncias: interrupção do CRRT quando o paciente é transportado para fora da UTI para um procedimento ou estudo, mau funcionamento da máquina e coagulação do filtro. Todos os circuitos e filtros CRRT, independentemente da patência, são substituídos em 72 horas de acordo com nosso protocolo de unidade de diálise. Serão utilizados apenas os dados do primeiro filtro utilizado para CVVHD e a inscrição do sujeito do estudo será encerrada com a substituição do circuito extracorpóreo e do filtro.

Os participantes do estudo receberão cuidados padrão durante o estudo e a equipe de nefrologia internada controlará todos os aspectos do tratamento de diálise. Alterações nas taxas de infusão de heparina serão feitas com base no nomograma de heparina para este estudo e se aplica a qualquer braço. Uma cópia deste nomograma será fornecida à equipe de Nefrologia do paciente internado, que fará os ajustes na infusão de heparina conforme necessário para manter os níveis de anticoagulação sanguínea no objetivo. Os principais investigadores (PIs) estarão disponíveis o tempo todo por pager e telefone para responder a perguntas sobre o ajuste adequado da infusão de heparina e monitorarão cada alteração na dosagem de heparina para garantir a consistência na implementação do protocolo do estudo.

O seguinte é um resumo para as duas intervenções (braços):

Algoritmo de tratamento Heparina diluída: Os pacientes no braço de heparina diluída (inscritos em meses ímpares do calendário) receberão uma dose de carga sistêmica de heparina de 15 unidades por quilograma de peso (todas as doses de heparina serão arredondadas para as 100 unidades mais próximas) por via rápida (< 10 segundos) bolus intravenoso. A concentração de heparina para o bolus de carregamento intravenoso rápido é de 1.000 unidades por mL. Em seguida, será iniciada uma taxa de manutenção de heparina de 7,5 U/Kg por hora. A heparina será fornecida na forma de solução de 2 unidades/mL e a infusão será preparada com 2.000 unidades de heparina em 1.000 mL de NaCl a 0,9% e administrada por via intravenosa proximal ao filtro de diálise.

Heparina concentrada padrão: Os pacientes no braço de heparina concentrada (inscritos em meses civis pares) receberão uma dose de carga sistêmica de heparina de 15 unidades por quilograma de peso* por bolus intravenoso rápido (< 10 segundos). A concentração de heparina para o bolus de carga intravenosa rápida para este braço também é de 1.000 unidades por mL. Em seguida, uma taxa de manutenção de heparina de 7,5 U/Kg por hora será iniciada e fornecida por meio de uma seringa no Prismaflex® proximal ao filtro de diálise. A concentração de heparina utilizada será de 1.000 unidades de heparina por mL de NaCl 0,9%.

Monitoramento e ajuste de dose: os testes de aPTT serão medidos na linha de base e em intervalos regulares a partir de então. O ajuste da dose de heparina será feito usando um nomograma de heparina (veja abaixo) se o aPTT não estiver no nível alvo de mais de 35 segundos e menos de 50 segundos. Os níveis de aPTT serão monitorados rotineiramente a cada seis horas. Se for feita uma alteração significativa na taxa de infusão de heparina devido a um aPTT prolongado, o aPTT será verificado em um intervalo mais curto de três horas para garantir que o aPTT não esteja persistentemente em um nível supraterapêutico, pois isso pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas.

Nomograma para infusão de heparina:

aPTT (em segundos)< 35, infusão (continuar), alteração da taxa de infusão (aumentar 10%), repetir aPTT (em 6 horas);

aPTT (em segundos) 35 a 50, infusão (continuar), alteração da taxa de infusão (sem alteração), repetir aPTT (em 6 horas);

aPTT (em segundos) 51 a 60, infusão (parar por 1/2 hora), alteração da taxa de infusão (diminuir 10%), repetir aPTT (em 3 horas);

aPTT (em segundos) 61 a 70, infusão (parar por 1 hora), alteração da taxa de infusão (diminuir 20%), repetir aPTT (em 3 horas);

aPTT (em segundos) 71 a 80, infusão (parar por 1,5 horas), alteração da taxa de infusão (diminuir 20%), repetir aPTT (em 3 horas);

aPTT (em segundos) >80, infusão (parar por 2 horas), alteração da taxa de infusão (diminuir 20%), repetir aPTT (em 3 horas);

Para fins deste estudo, os dados serão coletados apenas do primeiro filtro usado durante o tratamento CVVHD. Após o final do período de inscrição no estudo, os pacientes continuarão com infusões de CVVHD e heparina, a critério de seus médicos assistentes. As infusões de heparina continuarão a ser ajustadas com base no nomograma de heparina.