En sammenligning af fortyndet versus koncentreret heparin til CRRT-antikoagulation

Vores undersøgelse vil sammenligne to protokoller, der bruger heparin til antikoagulering af det ekstrakorporale kredsløb under CRRT. Undersøgelsespersoner vil blive rekrutteret fra patienter, der er startet på kontinuerlig venovenøs hæmodialyse (CVVHD) på alle intensivafdelinger på Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Når de er indskrevet, vil patienterne blive pragmatisk klynge-randomiseret (efter måned for indrejse) i en af ​​to undersøgelsesarme. Arm A vil modtage fortyndet heparin og arm B vil modtage standard koncentreret heparin, da begge tilgange er standardpraksis ved VUMC. Heparin vil blive leveret som en intravenøs infusion proksimalt i forhold til dialysefilteret i begge grupper. Udskiftning af det ekstrakorporale kredsløb, inklusive dialysefilteret, udføres under flere omstændigheder: standsning af CRRT, når forsøgspersonen transporteres ud af intensivafdelingen til en procedure eller undersøgelse, maskinfejl og koagulering af filteret. Alle CRRT-kredsløb og filtre, uanset åbenhed, udskiftes efter 72 timer i henhold til vores dialyseenhedsprotokol. Kun data fra det første filter, der blev brugt til CVVHD, vil blive brugt, og forsøgspersonens tilmelding ender med udskiftning af det ekstrakorporale kredsløb og filter.

Undersøgelsespersoner vil modtage standardpleje i hele undersøgelsens varighed, og det indlagte nefrologiske team vil kontrollere alle aspekter af dialysebehandlingen. Ændringer i heparin-infusionshastighederne vil blive foretaget baseret på heparin-nomogrammet for denne undersøgelse, og det gælder for begge arme. En kopi af dette nomogram vil blive udleveret til det indlagte nefrologiske team, som vil foretage justeringer af heparininfusionen efter behov for at opretholde blodantikoagulationsniveauet ved målet. De vigtigste efterforskere (PI'er) vil til enhver tid være tilgængelige via personsøger og telefon for at besvare spørgsmål vedrørende korrekt justering af heparininfusionen og vil overvåge hver heparindosisændring for at sikre ensartethed i implementeringen af ​​undersøgelsesprotokollen.

Det følgende er et resumé for de to interventioner (arme):

Behandlingsalgoritme Fortyndet heparin: Patienter i den fortyndede heparin-arm (tilmeldt i ulige kalendermåneder) vil modtage en systemisk ladningsdosis af heparin på 15 enheder pr. kilogram vægt (alle heparindoser vil blive afrundet til nærmeste 100 enheder) med hurtige (< 10 sekunder) intravenøs bolus. Heparinkoncentrationen for den hurtige intravenøse ladningsbolus er 1000 enheder pr. ml. Derefter vil en vedligeholdelseshastighed af heparin på 7,5 U/Kg pr. time blive startet. Heparin vil blive leveret som en opløsning på 2 enheder/ml, og infusionen vil blive forberedt med 2.000 enheder heparin i 1.000 ml 0,9 % NaCl og indgivet intravenøst ​​proksimalt i forhold til dialysefilteret.

Standard koncentreret heparin: Patienter i den koncentrerede heparinarm (tilmeldt i lige kalendermåneder) vil modtage en systemisk ladningsdosis af heparin på 15 enheder pr. kg vægt* ved hurtig (< 10 sekunder) intravenøs bolus. Heparinkoncentrationen for den hurtige intravenøse belastningsbolus for denne arm er også 1000 enheder pr. ml. Derefter vil en vedligeholdelseshastighed af heparin på 7,5 U/Kg pr. time blive startet og leveret via en sprøjte på Prismaflex® proksimalt i forhold til dialysefilteret. Koncentrationen af ​​anvendt heparin vil være 1.000 enheder heparin pr. ml 0,9 % NaCl.

Dosisovervågning og -justering: aPTT-tests vil blive målt ved baseline og med regelmæssige intervaller derefter. Justering af heparindosis vil blive foretaget ved hjælp af et heparin nomogram (se nedenfor), hvis aPTT ikke er på målniveauet på mere end 35 sekunder og mindre end 50 sekunder. aPTT-niveauer vil rutinemæssigt blive overvåget hver sjette time. Hvis der foretages en væsentlig ændring af heparininfusionshastigheden på grund af en forlænget aPTT, vil aPTT blive kontrolleret med et kortere interval på tre timer for at sikre, at aPTT ikke vedvarende er på et supraterapeutisk niveau, da dette kan øge risikoen for blødningskomplikationer.

Nomogram for heparininfusion:

aPTT (i sekunder) < 35, infusion (fortsæt), ændring af infusionshastigheden (stigning 10%), gentag aPTT (om 6 timer);

aPTT (i sekunder) 35 til 50, infusion (fortsæt), ændring af infusionshastigheden (ingen ændring), gentag aPTT (om 6 timer);

aPTT (i sekunder) 51 til 60, infusion (stop i 1/2 time), ændring af infusionshastigheden (fald 10%), gentag aPTT (om 3 timer);

aPTT (i sekunder) 61 til 70, infusion (stop i 1 time), ændring af infusionshastigheden (fald 20%), gentag aPTT (om 3 timer);

aPTT (i sekunder) 71 til 80, infusion (stop i 1,5 time), ændring af infusionshastigheden (fald 20%), gentag aPTT (om 3 timer);

aPTT (i sekunder) >80, infusion (stop i 2 timer), ændring af infusionshastigheden (fald 20%), gentag aPTT (om 3 timer);

Til formålet med denne undersøgelse vil data kun blive indsamlet fra det første filter, der blev brugt under CVVHD-behandlingen. Efter afslutningen af ​​studieindskrivningsperioden vil patienterne fortsætte med CVVHD og heparin-infusioner efter deres behandlende læges skøn. Heparininfusioner vil fortsat blive justeret baseret på heparin nomogrammet.