Laimean ja väkevän hepariinin vertailu CRRT-antikoagulaatiossa

Tutkimuksemme vertaa kahta protokollaa, joissa käytetään hepariinia kehon ulkopuolisen verenkierron antikoagulaatioon CRRT:n aikana. Tutkimushenkilöt rekrytoidaan potilaista, jotka ovat aloittaneet jatkuvan laskimohemodialyysin (CVVHD) kaikissa Vanderbilt University Medical Centerin (VUMC) tehohoitoyksiköissä. Kun potilaat on otettu mukaan, ne satunnaistetaan käytännönläheisesti (kuukauden mukaan) johonkin kahdesta tutkimushaarasta. Haara A saa laimeaa hepariinia ja haara B normaalia tiivistettyä hepariinia, koska molemmat lähestymistavat ovat VUMC:n vakiokäytäntöjä. Hepariini annetaan suonensisäisenä infuusiona dialyysisuodattimen läheisyydessä molemmissa ryhmissä. Kehon ulkopuolinen piiri, mukaan lukien dialyysisuodatin, vaihdetaan useissa olosuhteissa: CRRT:n pysäyttäminen, kun kohde kuljetetaan pois teho-osastolta toimenpidettä tai tutkimusta varten, koneen toimintahäiriö ja suodattimen hyytyminen. Kaikki CRRT-piirit ja suodattimet, avoimuudesta riippumatta, vaihdetaan 72 tunnin välein dialyysiyksikköprotokollamme mukaisesti. Vain ensimmäisen CVVHD:n suodattimen dataa käytetään ja tutkittavan ilmoittautuminen päättyy kehonulkoisen piirin ja suodattimen vaihtamiseen.

Tutkittavat saavat tavanomaista hoitoa tutkimuksen ajan, ja sairaalassa työskentelevä nefrologiaryhmä valvoo kaikkia dialyysihoidon näkökohtia. Muutokset hepariinin infuusionopeuksiin tehdään tämän tutkimuksen hepariininomogrammin perusteella, ja se koskee kumpaakin haaraa. Kopio tästä nomogrammista toimitetaan sairaalahoidossa olevalle nefrologiaryhmälle, joka säätää hepariini-infuusiota tarpeen mukaan veren antikoagulaatiotason ylläpitämiseksi tavoitteessa. Päätutkijat (PI:t) ovat aina käytettävissä hakulaitteen ja puhelimen välityksellä vastaamaan kysymyksiin, jotka koskevat hepariini-infuusion oikeaa säätöä, ja seuraavat jokaista hepariinin annosmuutosta varmistaakseen tutkimusprotokollan johdonmukaisuuden.

Seuraavassa on yhteenveto kahdesta interventiosta (käsivarresta):

Hoitoalgoritmi Laimea hepariini: Laimean hepariinin ryhmään kuuluvat potilaat (jotka ovat mukana parittomina kalenterikuukausina) saavat systeemisen kyllästysannoksen hepariinia 15 yksikköä painokiloa kohti (kaikki hepariiniannokset pyöristetään lähimpään 100 yksikköön) nopealla (< 10 sekuntia) suonensisäinen bolus. Hepariinipitoisuus nopean suonensisäisen latausboluksen kohdalla on 1000 yksikköä/ml. Sitten aloitetaan hepariinin ylläpitonopeus 7,5 U/kg tunnissa. Hepariini toimitetaan liuoksena, jonka pitoisuus on 2 yksikköä/ml, ja infuusio valmistetaan 2 000 yksiköllä hepariinia 1 000 ml:ssa 0,9 % NaCl:a ja toimitetaan laskimonsisäisesti proksimaalisesti dialyysisuodattimeen.

Vakioväkevöity hepariini: Hepariinikonsentraattiryhmän potilaat (jotka ovat mukana parillisina kalenterikuukausina) saavat systeemisen kyllästysannoksen hepariinia 15 yksikköä painokiloa kohden* nopeana (< 10 sekuntia) suonensisäisenä boluksena. Tämän käsivarren nopean suonensisäisen latausboluksen hepariinipitoisuus on myös 1000 yksikköä/ml. Sitten käynnistetään hepariinin ylläpitonopeus 7,5 U/kg tunnissa ja se toimitetaan Prismaflex®-ruiskun kautta proksimaalisesti dialyysisuodattimeen. Käytettävän hepariinin pitoisuus on 1 000 yksikköä hepariinia per ml 0,9 % NaCl:a.

Annoksen seuranta ja säätäminen: aPTT-testit mitataan lähtötilanteessa ja säännöllisin väliajoin sen jälkeen. Hepariiniannoksen säätö tehdään hepariinin nomogrammin avulla (katso alla), jos aPTT ei ole tavoitetasolla yli 35 sekuntia ja alle 50 sekuntia. aPTT-tasoja seurataan rutiininomaisesti kuuden tunnin välein. Jos hepariinin infuusionopeuteen tehdään merkittävä muutos pitkittyneen aPTT:n vuoksi, aPTT tarkistetaan lyhyemmän kolmen tunnin välein sen varmistamiseksi, että aPTT ei ole jatkuvasti supraterapeuttisella tasolla, koska tämä voi lisätä verenvuotokomplikaatioiden riskiä.

Hepariini-infuusion nomogrammi:

aPTT (sekunneissa) < 35, infuusio (jatka), infuusionopeuden muutos (lisää 10 %), toista aPTT (6 tunnissa);

aPTT (sekunneissa) 35 - 50, infuusio (jatka), infuusionopeuden muutos (ei muutosta), toista aPTT (6 tunnin kuluttua);

aPTT (sekunneissa) 51 - 60, infuusio (pysäytys 1/2 tunniksi), infuusionopeuden muutos (lasku 10 %), toista aPTT (3 tunnissa);

aPTT (sekunneissa) 61 - 70, infuusio (pysäytys 1 tunniksi), infuusionopeuden muutos (lasku 20 %), toista aPTT (3 tunnissa);

aPTT (sekunneissa) 71 - 80, infuusio (pysäytys 1,5 tunniksi), infuusionopeuden muutos (lasku 20 %), toista aPTT (3 tunnissa);

aPTT (sekunneissa) >80, infuusio (pysäytys 2 tunniksi), infuusionopeuden muutos (lasku 20 %), toista aPTT (3 tunnissa);

Tätä tutkimusta varten tietoja kerätään vain ensimmäisestä CVVHD-hoidon aikana käytetystä suodattimesta. Tutkimukseen ilmoittautumisjakson päätyttyä potilaat jatkavat CVVHD- ja hepariini-infuusioiden saamista hoitavien lääkäreidensa harkinnan mukaan. Hepariini-infuusioiden säätämistä jatketaan hepariinin nomogrammin perusteella.