Une comparaison de l'héparine diluée par rapport à l'héparine concentrée pour l'anticoagulation CRRT

Notre étude comparera deux protocoles utilisant l'héparine pour l'anticoagulation du circuit extra-corporel au cours de la CRRT. Les sujets de l'étude seront recrutés parmi les patients ayant commencé une hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD) dans toutes les unités de soins intensifs du Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Une fois inscrits, les patients seront randomisés en grappes pragmatiques (par mois d'entrée) dans l'un des deux bras de l'étude. Le bras A recevra de l'héparine diluée et le bras B recevra de l'héparine concentrée standard car les deux approches sont des pratiques standard au VUMC. L'héparine sera administrée sous forme de perfusion intraveineuse à proximité du filtre de dialyse dans les deux groupes. Le remplacement du circuit extracorporel, y compris le filtre de dialyse, est effectué dans plusieurs circonstances : arrêt de l'ERRC lorsque le sujet est transporté hors de l'USI pour une procédure ou une étude, dysfonctionnement de la machine et coagulation du filtre. Tous les circuits et filtres CRRT, quelle que soit leur perméabilité, sont remplacés à 72 heures selon le protocole de notre unité de dialyse. Seules les données du premier filtre utilisé pour CVVHD seront utilisées et l'inscription du sujet de l'étude se terminera par le remplacement du circuit extracorporel et du filtre.

Les sujets de l'étude recevront des soins standard pendant toute la durée de l'étude et l'équipe de néphrologie hospitalière contrôlera tous les aspects du traitement de dialyse. Les modifications des débits de perfusion d'héparine seront effectuées sur la base du nomogramme de l'héparine pour cette étude et s'appliquent à l'un ou l'autre bras. Une copie de ce nomogramme sera fournie à l'équipe de néphrologie hospitalière qui apportera des ajustements à la perfusion d'héparine au besoin pour maintenir les niveaux d'anticoagulation sanguine à l'objectif. Les investigateurs principaux (PI) seront disponibles à tout moment par téléavertisseur et par téléphone pour répondre aux questions concernant le bon ajustement de la perfusion d'héparine et surveilleront chaque changement de dosage d'héparine pour assurer la cohérence dans la mise en œuvre du protocole d'étude.

Voici un résumé pour les deux interventions (bras) :

Algorithme de traitement Héparine diluée : les patients du bras héparine diluée (inscrits les mois civils impairs) recevront une dose de charge systémique d'héparine de 15 unités par kilogramme de poids (toutes les doses d'héparine seront arrondies aux 100 unités les plus proches) par injection rapide (< 10 secondes) bolus intraveineux. La concentration d'héparine pour le bolus de chargement intraveineux rapide est de 1000 unités par ml. Ensuite, un taux d'entretien d'héparine de 7,5 U/Kg par heure sera démarré. L'héparine sera administrée sous forme de solution de 2 unités/mL et la perfusion sera préparée avec 2 000 unités d'héparine dans 1 000 mL de NaCl à 0,9 % et administrée par voie intraveineuse à proximité du filtre de dialyse.

Héparine concentrée standard : les patients du bras héparine concentrée (inscrits les mois calendaires pairs) recevront une dose de charge systémique d'héparine de 15 unités par kilogramme de poids* par bolus intraveineux rapide (< 10 secondes). La concentration d'héparine pour le bolus de chargement intraveineux rapide pour ce bras est également de 1000 unités par ml. Ensuite, un taux d'entretien d'héparine de 7,5 U/Kg par heure sera démarré et délivré via une seringue sur le Prismaflex® à proximité du filtre de dialyse. La concentration d'héparine utilisée sera de 1 000 unités d'héparine par ml de NaCl à 0,9 %.

Surveillance et ajustement de la dose : les tests TCA seront mesurés au départ et à intervalles réguliers par la suite. L'ajustement de la dose d'héparine sera effectué à l'aide d'un nomogramme d'héparine (voir ci-dessous) si l'aPTT n'est pas au niveau cible supérieur à 35 secondes et inférieur à 50 secondes. Les niveaux d'aPTT seront surveillés régulièrement toutes les six heures. Si un changement significatif est apporté au débit de perfusion d'héparine en raison d'un TCA prolongé, le TCA sera vérifié à un intervalle plus court de trois heures pour s'assurer que le TCA n'est pas constamment à un niveau suprathérapeutique, car cela pourrait augmenter le risque de complications hémorragiques.

Nomogramme pour perfusion d'héparine :

aPTT (en secondes)< 35, perfusion (continuer), modification du débit de perfusion (augmenter de 10 %), répéter l'aPTT (en 6 heures) ;

aPTT (en secondes) 35 à 50, perfusion (continuer), modification du débit de perfusion (pas de changement), répéter l'aPTT (en 6 heures) ;

aPTT (en secondes) 51 à 60, perfusion (arrêt pendant 1/2 heure), modification du débit de perfusion (diminution de 10 %), répéter l'aPTT (en 3 heures) ;

aPTT (en secondes) 61 à 70, perfusion (arrêt pendant 1 heure), modification du débit de perfusion (diminution de 20 %), répéter l'aPTT (dans 3 heures) ;

aPTT (en secondes) 71 à 80, perfusion (arrêt pendant 1,5 heure), modification du débit de perfusion (diminution de 20 %), répéter l'aPTT (en 3 heures) ;

aPTT (en secondes) > 80, perfusion (arrêt pendant 2 heures), modification du débit de perfusion (diminution de 20 %), répéter l'aPTT (dans 3 heures) ;

Pour les besoins de cette étude, les données ne seront collectées qu'à partir du premier filtre utilisé lors du traitement CVVHD. Après la fin de la période d'inscription à l'étude, les patients continueront à recevoir des perfusions de CVVHD et d'héparine à la discrétion de leurs médecins traitants. Les perfusions d'héparine continueront d'être ajustées en fonction du nomogramme d'héparine.