Een vergelijking van verdunde versus geconcentreerde heparine voor CRRT-antistolling

Onze studie zal twee protocollen vergelijken die heparine gebruiken voor antistolling van het extracorporale circuit tijdens CRRT. Studieonderwerpen zullen worden gerekruteerd uit patiënten die zijn gestart met continue venoveneuze hemodialyse (CVVHD) op alle intensive care-afdelingen van het Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Eenmaal ingeschreven, zullen patiënten pragmatisch geclusterd worden (per maand van binnenkomst) in een van de twee onderzoeksarmen. Arm A krijgt verdunde heparine en arm B krijgt standaard geconcentreerde heparine, aangezien beide benaderingen standaardpraktijken zijn bij VUMC. Heparine wordt in beide groepen toegediend als een intraveneuze infusie proximaal van het dialysefilter. Vervanging van het extracorporale circuit, inclusief het dialysefilter, wordt onder verschillende omstandigheden uitgevoerd: stoppen van CRRT wanneer de patiënt uit de IC wordt vervoerd voor een procedure of onderzoek, machinestoring en stolling van het filter. Alle CRRT-circuits en -filters, ongeacht de doorgankelijkheid, worden na 72 uur vervangen volgens het protocol van onze dialyse-eenheid. Alleen gegevens van het eerste filter dat voor CVVHD wordt gebruikt, zullen worden gebruikt en de inschrijving van de proefpersoon zal eindigen met vervanging van het extracorporale circuit en filter.

De proefpersonen krijgen standaardzorg voor de duur van de studie en het intramurale nefrologieteam zal alle aspecten van de dialysebehandeling controleren. Wijzigingen in de heparine-infusiesnelheden zullen worden gemaakt op basis van het heparine-nomogram voor deze studie en het is van toepassing op beide armen. Een kopie van dit nomogram zal worden verstrekt aan het intramurale nefrologieteam, dat de heparine-infusie zo nodig zal aanpassen om de antistollingsniveaus van het bloed op het gewenste niveau te houden. De hoofdonderzoekers (PI's) zullen te allen tijde beschikbaar zijn via semafoon en telefoon om vragen te beantwoorden over de juiste aanpassing van de heparine-infusie en zullen elke wijziging van de heparinedosering controleren om consistentie in de uitvoering van het onderzoeksprotocol te waarborgen.

Het volgende is een samenvatting voor de twee interventies (armen):

Behandelingsalgoritme Verdunde heparine: Patiënten in de arm met verdunde heparine (ingeschreven in oneven kalendermaanden) krijgen een systemische oplaaddosis heparine van 15 eenheden per kilogram gewicht (alle heparinedoses worden afgerond op de dichtstbijzijnde 100 eenheden) met snelle (< 10 seconden) intraveneuze bolus. De heparineconcentratie voor de snelle intraveneuze oplaadbolus is 1000 eenheden per ml. Daarna wordt gestart met een onderhoudsdosering heparine van 7,5 E/Kg per uur. Heparine wordt toegediend als een oplossing van 2 eenheden/ml en het infuus wordt bereid met 2.000 eenheden heparine in 1.000 ml 0,9% NaCl en intraveneus proximaal van het dialysefilter toegediend.

Standaard geconcentreerde heparine: Patiënten in de arm met geconcentreerde heparine (ingeschreven in even kalendermaanden) krijgen een systemische oplaaddosis heparine van 15 eenheden per kilogram gewicht* door middel van een snelle (< 10 seconden) intraveneuze bolus. De heparineconcentratie voor de snelle intraveneuze oplaadbolus voor deze arm is ook 1000 eenheden per ml. Vervolgens wordt gestart met een onderhoudsdosering heparine van 7,5 E/kg per uur en toegediend via een injectiespuit op de Prismaflex® proximaal van het dialysefilter. De gebruikte concentratie heparine is 1.000 eenheden heparine per ml 0,9% NaCl.

Dosiscontrole en -aanpassing: aPTT-tests zullen worden gemeten bij baseline en daarna met regelmatige tussenpozen. Aanpassing van de heparinedosis zal worden gemaakt met behulp van een heparinenomogram (zie hieronder) als de aPTT niet op het doelniveau van meer dan 35 seconden en minder dan 50 seconden is. aPTT-niveaus zullen routinematig om de zes uur worden gecontroleerd. Als er een significante verandering wordt aangebracht in de heparine-infusiesnelheid als gevolg van een verlengde aPTT, zal de aPTT worden gecontroleerd met een korter interval van drie uur om ervoor te zorgen dat aPTT niet aanhoudend op een supratherapeutisch niveau is, aangezien dit het risico op bloedingscomplicaties zou kunnen verhogen.

Nomogram voor heparine-infusie:

aPTT (in seconden)< 35, infusie (doorgaan), verandering infusiesnelheid (stijging 10%), herhaal aPTT (in 6 uur);

aPTT (in seconden) 35 tot 50, infusie (doorgaan), verandering infusiesnelheid (geen verandering), herhaal aPTT (in 6 uur);

aPTT (in seconden) 51 tot 60, infusie (stop gedurende 1/2 uur), verandering infusiesnelheid (verlaging 10%), herhaal aPTT (in 3 uur);

aPTT (in seconden) 61 tot 70, infusie (1 uur stoppen), verandering infusiesnelheid (verlaging 20%), herhaal aPTT (in 3 uur);

aPTT (in seconden) 71 tot 80, infusie (stop gedurende 1,5 uur), verandering infusiesnelheid (verlaging 20%), herhaal aPTT (in 3 uur);

aPTT (in seconden) >80, infusie (2 uur stoppen), verandering infusiesnelheid (verlaging 20%), herhaal aPTT (in 3 uur);

Voor deze studie worden alleen gegevens verzameld van het eerste filter dat tijdens de CVVHD-behandeling is gebruikt. Na het einde van de inschrijvingsperiode voor het onderzoek zullen patiënten doorgaan met CVVHD en heparine-infusies naar goeddunken van hun behandelend arts. Heparine-infusies zullen verder worden aangepast op basis van het heparine-nomogram.