Сравнение разбавленного и концентрированного гепарина для антикоагулянтной терапии ПЗПТ

В нашем исследовании будут сравниваться два протокола с использованием гепарина для антикоагуляции экстракорпорального контура во время ПЗПТ. Субъекты исследования будут набраны из числа пациентов, начавших непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) во всех отделениях интенсивной терапии Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC). После включения пациенты будут рандомизированы по группам (по месяцам поступления) в одну из двух групп исследования. Группа A будет получать разбавленный гепарин, а группа B — стандартный концентрированный гепарин, поскольку оба подхода являются стандартной практикой в ​​VUMC. Гепарин будет вводиться в виде внутривенной инфузии проксимальнее диализного фильтра в обеих группах. Замена экстракорпорального контура, включая диализный фильтр, выполняется в нескольких случаях: прекращение ПЗПТ, когда субъект транспортируется из отделения интенсивной терапии для процедуры или исследования, неисправность аппарата и свертывание фильтра. Все контуры и фильтры CRRT, независимо от проходимости, заменяются через 72 часа в соответствии с нашим протоколом установки диализа. Будут использоваться только данные первого фильтра, использованного для CVVHD, и регистрация субъекта исследования закончится заменой экстракорпорального контура и фильтра.

Субъекты исследования будут получать стандартную помощь на протяжении всего исследования, а стационарная команда нефрологов будет контролировать все аспекты лечения диализом. Изменения скорости инфузии гепарина будут производиться на основе гепариновой номограммы для данного исследования, и она применима к любой группе. Копия этой номограммы будет предоставлена ​​бригаде нефрологов стационара, которые будут вносить коррективы в инфузию гепарина, необходимые для поддержания целевого уровня антикоагулянтов в крови. Главные исследователи (PI) будут доступны в любое время по пейджеру и телефону для решения вопросов, касающихся правильной регулировки инфузии гепарина, и будут контролировать каждое изменение дозировки гепарина, чтобы обеспечить последовательность в выполнении протокола исследования.

Ниже приводится сводка по двум вмешательствам (руки):

Алгоритм лечения Разбавленный гепарин: пациенты в группе разбавленного гепарина (зачисленные в нечетные календарные месяцы) получат системную нагрузочную дозу гепарина 15 единиц на килограмм веса (все дозы гепарина будут округлены до ближайших 100 единиц) быстрым (< 10 секунд) внутривенно болюсно. Концентрация гепарина для быстрого внутривенного болюсного введения составляет 1000 единиц на мл. Затем будет начата поддерживающая скорость введения гепарина 7,5 ЕД/кг в час. Гепарин вводится в виде раствора 2 ЕД/мл, а инфузия готовится из 2000 ЕД гепарина в 1000 мл 0,9% NaCl и вводится внутривенно проксимально к диализному фильтру.

Стандартный концентрированный гепарин: пациенты в группе концентрированного гепарина (зачисленные в четные календарные месяцы) будут получать системную нагрузочную дозу гепарина 15 единиц на килограмм веса* в виде быстрого (< 10 секунд) внутривенного болюса. Концентрация гепарина для быстрого внутривенного болюсного введения для этой группы также составляет 1000 единиц на мл. Затем будет начата поддерживающая скорость введения гепарина 7,5 ЕД/кг в час, которая будет подаваться через шприц на Prismaflex® проксимальнее диализного фильтра. Концентрация используемого гепарина будет составлять 1000 единиц гепарина на мл 0,9% NaCl.

Мониторинг и корректировка дозы: тесты АЧТВ будут измеряться в начале исследования и через регулярные промежутки времени после этого. Коррекция дозы гепарина будет производиться с использованием гепариновой номограммы (см. ниже), если АЧТВ не находится на целевом уровне более 35 секунд и менее 50 секунд. Уровни АЧТВ будут регулярно контролироваться каждые шесть часов. Если происходит значительное изменение скорости инфузии гепарина из-за длительного аЧТВ, аЧТВ будет проверяться с более коротким интервалом в три часа, чтобы убедиться, что аЧТВ постоянно не находится на сверхтерапевтическом уровне, поскольку это может увеличить риск геморрагических осложнений.

Номограмма для инфузии гепарина:

аЧТВ (в секундах) < 35, инфузия (продолжить), изменение скорости инфузии (увеличение на 10%), повторить аЧТВ (через 6 часов);

аЧТВ (в секундах) от 35 до 50, инфузия (продолжить), изменение скорости инфузии (без изменений), повторить аЧТВ (через 6 часов);

аЧТВ (в секундах) от 51 до 60, инфузия (остановка на 1/2 часа), изменение скорости инфузии (уменьшение на 10%), повторить аЧТВ (через 3 часа);

аЧТВ (в секундах) от 61 до 70, инфузия (остановка на 1 час), изменение скорости инфузии (уменьшение на 20%), повторить аЧТВ (через 3 часа);

аЧТВ (в секундах) от 71 до 80, инфузия (остановка на 1,5 часа), изменение скорости инфузии (уменьшение на 20%), повторить аЧТВ (через 3 часа);

аЧТВ (в секундах) >80, инфузия (остановка на 2 часа), изменение скорости инфузии (уменьшение на 20%), повторить аЧТВ (через 3 часа);

Для целей этого исследования данные будут собираться только с первого фильтра, использованного во время лечения CVVHD. После окончания периода включения в исследование пациенты будут продолжать получать CVVHD и инфузии гепарина по усмотрению лечащего врача. Инфузии гепарина будут по-прежнему корректироваться на основе гепариновой номограммы.