Un confronto tra eparina diluita e concentrata per l'anticoagulazione CRRT

Il nostro studio confronterà due protocolli che utilizzano l'eparina per l'anticoagulazione del circuito extracorporeo durante la CRRT. I soggetti dello studio saranno reclutati da pazienti avviati in emodialisi venovenosa continua (CVVHD) in tutte le unità di terapia intensiva presso il Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Una volta arruolati, i pazienti saranno randomizzati pragmaticamente in cluster (per mese di ingresso) in uno dei due bracci dello studio. Il braccio A riceverà eparina diluita e il braccio B riceverà eparina concentrata standard poiché entrambi gli approcci sono pratiche standard presso VUMC. L'eparina verrà somministrata come infusione endovenosa prossimale al filtro di dialisi in entrambi i gruppi. La sostituzione del circuito extracorporeo, incluso il filtro per la dialisi, viene eseguita in diverse circostanze: arresto della CRRT quando il soggetto viene trasportato fuori dall'unità di terapia intensiva per una procedura o uno studio, malfunzionamento della macchina e coagulazione del filtro. Tutti i circuiti e i filtri CRRT, indipendentemente dalla pervietà, vengono sostituiti a 72 ore secondo il protocollo dell'unità di dialisi. Verranno utilizzati solo i dati del primo filtro utilizzato per CVVHD e l'arruolamento del soggetto dello studio terminerà con la sostituzione del circuito e del filtro extracorporeo.

I soggetti dello studio riceveranno cure standard per la durata dello studio e il team di nefrologia ricoverato controllerà tutti gli aspetti del trattamento dialitico. Le modifiche alle velocità di infusione di eparina verranno apportate in base al nomogramma dell'eparina per questo studio e si applica a entrambi i bracci. Una copia di questo nomogramma verrà fornita all'équipe di nefrologia ricoverata che effettuerà gli aggiustamenti all'infusione di eparina come richiesto per mantenere i livelli di anticoagulanti nel sangue all'obiettivo. I principali investigatori (PI) saranno sempre disponibili tramite cercapersone e telefono per rispondere a domande relative alla corretta regolazione dell'infusione di eparina e monitorerà ogni modifica del dosaggio di eparina per garantire la coerenza nell'attuazione del protocollo di studio.

Di seguito la sintesi dei due interventi (bracci):

Algoritmo di trattamento Eparina diluita: i pazienti nel braccio con eparina diluita (arruolati nei mesi di calendario dispari) riceveranno una dose di carico sistemica di eparina di 15 unità per chilogrammo di peso (tutte le dosi di eparina saranno arrotondate alle 100 unità più vicine) mediante rapido (< 10 secondi) bolo endovenoso. La concentrazione di eparina per il bolo di carico endovenoso rapido è di 1000 unità per mL. Quindi verrà avviato un tasso di mantenimento di eparina di 7,5 U/Kg all'ora. L'eparina verrà somministrata come una soluzione di 2 unità/mL e l'infusione sarà preparata con 2.000 unità di eparina in 1.000 mL di NaCl allo 0,9% e somministrata per via endovenosa prossimalmente al filtro di dialisi.

Eparina concentrata standard: i pazienti nel braccio con eparina concentrata (arruolati nei mesi di calendario pari) riceveranno una dose di carico sistemica di eparina di 15 unità per chilogrammo di peso* mediante bolo endovenoso rapido (<10 secondi). Anche la concentrazione di eparina per il bolo di carico endovenoso rapido per questo braccio è di 1000 unità per ml. Quindi verrà avviato un tasso di mantenimento di eparina di 7,5 U/Kg all'ora e erogato tramite una siringa sul Prismaflex® prossimalmente al filtro di dialisi. La concentrazione di eparina utilizzata sarà di 1.000 unità di eparina per mL di NaCl allo 0,9%.

Monitoraggio e aggiustamento della dose: i test aPTT saranno misurati al basale e successivamente a intervalli regolari. L'aggiustamento della dose di eparina verrà effettuato utilizzando un nomogramma dell'eparina (vedi sotto) se l'aPTT non è al livello target superiore a 35 secondi e inferiore a 50 secondi. I livelli di aPTT saranno monitorati regolarmente ogni sei ore. Se viene apportata una modifica significativa alla velocità di infusione di eparina a causa di un aPTT prolungato, l'aPTT verrà controllato a un intervallo più breve di tre ore per garantire che l'aPTT non sia persistentemente a un livello sovraterapeutico in quanto ciò potrebbe aumentare il rischio di complicanze emorragiche.

Nomogramma per infusione di eparina:

aPTT (in secondi) < 35, infusione (continua), variazione della velocità di infusione (aumento del 10%), ripetizione aPTT (in 6 ore);

aPTT (in secondi) da 35 a 50, infusione (continua), variazione della velocità di infusione (nessuna modifica), ripetizione aPTT (in 6 ore);

aPTT (in secondi) da 51 a 60, infusione (interruzione per 1/2 ora), variazione della velocità di infusione (diminuzione del 10%), aPTT ripetuto (in 3 ore);

aPTT (in secondi) da 61 a 70, infusione (interruzione per 1 ora), variazione della velocità di infusione (diminuzione del 20%), aPTT ripetuto (in 3 ore);

aPTT (in secondi) da 71 a 80, infusione (interruzione per 1,5 ore), variazione della velocità di infusione (diminuzione del 20%), aPTT ripetuto (in 3 ore);

aPTT (in secondi) >80, infusione (interruzione per 2 ore), variazione della velocità di infusione (diminuzione del 20%), aPTT ripetuto (in 3 ore);

Ai fini di questo studio, i dati verranno raccolti solo dal primo filtro utilizzato durante il trattamento CVVHD. Dopo la fine del periodo di arruolamento nello studio, i pazienti continueranno con CVVHD e infusioni di eparina a discrezione dei loro medici curanti. Le infusioni di eparina continueranno ad essere regolate in base al nomogramma dell'eparina.