En sammenligning av fortynnet versus konsentrert heparin for CRRT-antikoagulasjon

Vår studie vil sammenligne to protokoller som bruker heparin for antikoagulasjon av den ekstrakorporale kretsen under CRRT. Undersøkelsespersoner vil bli rekruttert fra pasienter startet på kontinuerlig venovenøs hemodialyse (CVVHD) på alle intensivavdelinger ved Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Når de er registrert, vil pasienter bli pragmatisk klynge-randomisert (etter måned etter innreise) i en av to studiearmer. Arm A vil motta fortynnet heparin og arm B vil motta standard konsentrert heparin da begge tilnærmingene er standard praksis ved VUMC. Heparin vil bli levert som en intravenøs infusjon proksimalt til dialysefilteret i begge grupper. Utskifting av den ekstrakorporale kretsen, inkludert dialysefilteret, utføres under flere omstendigheter: stopp av CRRT når forsøkspersonen transporteres ut av intensivavdelingen for en prosedyre eller studie, maskinfeil og koagulering av filteret. Alle CRRT-kretser og filtre, uavhengig av åpenhet, skiftes ut etter 72 timer i henhold til vår dialyseenhetsprotokoll. Kun data fra det første filteret som ble brukt for CVVHD vil bli brukt og studieobjektets påmelding vil ende med utskifting av den ekstrakorporale kretsen og filteret.

Undersøkelsespersoner vil motta standardbehandling under studiens varighet, og det innlagte nefrologiske teamet vil kontrollere alle aspekter av dialysebehandlingen. Endringer i heparininfusjonshastighetene vil bli gjort basert på heparin-nomogrammet for denne studien, og det gjelder for begge armene. En kopi av dette nomogrammet vil bli gitt til pasientens nefrologiske team som vil foreta justeringer av heparininfusjonen etter behov for å opprettholde blodantikoagulasjonsnivået ved målet. De viktigste etterforskerne (PI-er) vil til enhver tid være tilgjengelige via personsøker og telefon for å svare på spørsmål angående riktig justering av heparininfusjonen og vil overvåke hver heparindoseendring for å sikre konsistens i implementeringen av studieprotokollen.

Følgende er et sammendrag for de to intervensjonene (armene):

Behandlingsalgoritme Fortynnet heparin: Pasienter i den fortynnede heparinarmen (registrert i odde kalendermåneder) vil motta en systemisk ladningsdose av heparin på 15 enheter per kilogram vekt (alle heparindoser vil bli avrundet til nærmeste 100 enheter) med raske (< 10 sekunder) intravenøs bolus. Heparinkonsentrasjonen for den raske intravenøse belastningsbolusen er 1000 enheter per ml. Deretter vil en vedlikeholdshastighet av heparin på 7,5 U/Kg per time startes. Heparin vil bli levert som en løsning på 2 enheter/ml og infusjonen tilberedes med 2000 enheter heparin i 1000 ml 0,9 % NaCl og leveres intravenøst ​​proksimalt til dialysefilteret.

Standard konsentrert heparin: Pasienter i den konsentrerte heparinarmen (registrert i jevne kalendermåneder) vil motta en systemisk belastningsdose av heparin på 15 enheter per kilogram vekt* ved rask (< 10 sekunder) intravenøs bolus. Heparinkonsentrasjonen for den raske intravenøse belastningsbolusen for denne armen er også 1000 enheter per ml. Deretter vil en vedlikeholdshastighet av heparin på 7,5 U/Kg per time startes og leveres via en sprøyte på Prismaflex® proksimalt til dialysefilteret. Konsentrasjonen av heparin som brukes vil være 1000 enheter heparin per ml 0,9 % NaCl.

Doseovervåking og justering: aPTT-tester vil bli målt ved baseline og med jevne mellomrom deretter. Justering av heparindosen vil gjøres ved hjelp av et heparin nomogram (se nedenfor) hvis aPTT ikke er på målnivået på mer enn 35 sekunder og mindre enn 50 sekunder. aPTT-nivåer vil bli overvåket hver sjette time rutinemessig. Hvis det gjøres en betydelig endring i heparininfusjonshastigheten på grunn av en forlenget aPTT, vil aPTT bli kontrollert med et kortere intervall på tre timer for å sikre at aPTT ikke er vedvarende på et supraterapeutisk nivå, da dette kan øke risikoen for blødningskomplikasjoner.

Nomogram for heparininfusjon:

aPTT (i sekunder) < 35, infusjon (fortsett), endring av infusjonshastigheten (økning 10 %), gjenta aPTT (om 6 timer);

aPTT (i sekunder) 35 til 50, infusjon (fortsett), endring av infusjonshastighet (ingen endring), gjenta aPTT (om 6 timer);

aPTT (i sekunder) 51 til 60, infusjon (stopp i 1/2 time), endring av infusjonshastigheten (reduksjon 10%), gjenta aPTT (om 3 timer);

aPTT (i sekunder) 61 til 70, infusjon (stopp i 1 time), endring av infusjonshastigheten (redusert 20 %), gjenta aPTT (om 3 timer);

aPTT (i sekunder) 71 til 80, infusjon (stopp i 1,5 timer), endring av infusjonshastigheten (reduksjon 20%), gjenta aPTT (om 3 timer);

aPTT (i sekunder) >80, infusjon (stopp i 2 timer), endring av infusjonshastigheten (redusert 20 %), gjenta aPTT (om 3 timer);

For formålet med denne studien vil data kun samles inn fra det første filteret som ble brukt under CVVHD-behandlingen. Etter slutten av studieregistreringsperioden vil pasienter fortsette på CVVHD og heparininfusjoner etter deres behandlende leges skjønn. Heparin infusjoner vil fortsette å bli justert basert på heparin nomogram.