Ein Vergleich von verdünntem versus konzentriertem Heparin für die CRRT-Antikoagulation

Unsere Studie wird zwei Protokolle vergleichen, die Heparin zur Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs während der CRRT verwenden. Die Studienteilnehmer werden aus Patienten rekrutiert, die mit der kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse (CVVHD) auf allen Intensivstationen des Vanderbilt University Medical Center (VUMC) begonnen haben. Nach der Aufnahme werden die Patienten pragmatisch (nach Eintrittsmonat) in einen von zwei Studienarmen randomisiert. Arm A erhält verdünntes Heparin und Arm B erhält konzentriertes Standardheparin, da beide Ansätze bei VUMC Standardverfahren sind. Heparin wird in beiden Gruppen als intravenöse Infusion proximal zum Dialysefilter verabreicht. Der Austausch des extrakorporalen Kreislaufs, einschließlich des Dialysefilters, wird unter verschiedenen Umständen durchgeführt: Anhalten der CRRT, wenn der Patient für einen Eingriff oder eine Untersuchung aus der Intensivstation transportiert wird, Maschinenfehlfunktion und Gerinnung des Filters. Alle CRRT-Schaltkreise und Filter werden unabhängig von ihrer Durchgängigkeit nach 72 Stunden gemäß unserem Protokoll der Dialyseeinheit ausgetauscht. Es werden nur Daten des ersten für CVVHD verwendeten Filters verwendet, und die Aufnahme des Studienteilnehmers endet mit dem Austausch des extrakorporalen Kreislaufs und des Filters.

Die Studienteilnehmer erhalten für die Dauer der Studie eine Standardversorgung, und das stationäre Team der Nephrologie wird alle Aspekte der Dialysebehandlung kontrollieren. Änderungen an den Heparin-Infusionsraten werden basierend auf dem Heparin-Nomogramm für diese Studie vorgenommen und gelten für beide Arme. Eine Kopie dieses Nomogramms wird dem stationären Nephrologieteam zur Verfügung gestellt, das die Heparininfusion nach Bedarf anpassen wird, um die Antikoagulationsspiegel im Blut auf dem Zielwert zu halten. Die leitenden Prüfärzte (PIs) stehen jederzeit per Pager und Telefon zur Verfügung, um Fragen zur richtigen Anpassung der Heparininfusion zu beantworten, und überwachen jede Änderung der Heparindosierung, um eine einheitliche Umsetzung des Studienprotokolls sicherzustellen.

Das Folgende ist eine Zusammenfassung für die beiden Interventionen (Arme):

Behandlungsalgorithmus Verdünntes Heparin: Patienten im Arm mit verdünntem Heparin (eingeschrieben in ungeraden Kalendermonaten) erhalten eine systemische Aufsättigungsdosis Heparin von 15 Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht (alle Heparindosen werden auf die nächsten 100 Einheiten gerundet) durch schnelle (< 10 Sekunden) intravenöser Bolus. Die Heparinkonzentration für den schnellen intravenösen Ladebolus beträgt 1000 Einheiten pro ml. Dann wird mit einer Erhaltungsrate von Heparin von 7,5 U/kg pro Stunde begonnen. Heparin wird als Lösung von 2 Einheiten/ml verabreicht und die Infusion wird mit 2.000 Einheiten Heparin in 1.000 ml 0,9 % NaCl zubereitet und proximal zum Dialysefilter intravenös verabreicht.

Konzentriertes Standardheparin: Patienten im Arm mit konzentriertem Heparin (eingeschrieben in geraden Kalendermonaten) erhalten eine systemische Aufsättigungsdosis von Heparin von 15 Einheiten pro Kilogramm Gewicht* durch schnellen (< 10 Sekunden) intravenösen Bolus. Die Heparinkonzentration für den schnellen intravenösen Ladebolus für diesen Arm beträgt ebenfalls 1000 Einheiten pro ml. Dann wird eine Erhaltungsrate von Heparin von 7,5 E/kg pro Stunde gestartet und über eine Spritze auf dem Prismaflex® proximal zum Dialysefilter abgegeben. Die verwendete Heparinkonzentration beträgt 1.000 Einheiten Heparin pro ml 0,9 % NaCl.

Dosisüberwachung und -anpassung: aPTT-Tests werden zu Studienbeginn und danach in regelmäßigen Abständen gemessen. Die Anpassung der Heparindosis erfolgt unter Verwendung eines Heparinnomogramms (siehe unten), wenn die aPTT nicht auf dem Zielwert von mehr als 35 Sekunden und weniger als 50 Sekunden liegt. Die aPTT-Spiegel werden routinemäßig alle sechs Stunden überwacht. Wenn aufgrund einer verlängerten aPTT eine signifikante Änderung der Heparininfusionsrate vorgenommen wird, wird die aPTT in einem kürzeren Intervall von drei Stunden überprüft, um sicherzustellen, dass die aPTT nicht dauerhaft auf einem supratherapeutischen Niveau liegt, da dies das Risiko für Blutungskomplikationen erhöhen könnte.

Nomogramm für Heparin-Infusion:

aPTT (in Sekunden) < 35, Infusion (fortsetzen), Änderung der Infusionsrate (Erhöhung um 10 %), aPTT wiederholen (in 6 Stunden);

aPTT (in Sekunden) 35 bis 50, Infusion (fortsetzen), Änderung der Infusionsrate (keine Änderung), aPTT wiederholen (in 6 Stunden);

aPTT (in Sekunden) 51 bis 60, Infusion (Stopp für 1/2 Stunde), Änderung der Infusionsrate (Abnahme um 10 %), aPTT wiederholen (in 3 Stunden);

aPTT (in Sekunden) 61 bis 70, Infusion (Stopp für 1 Stunde), Änderung der Infusionsrate (Abnahme um 20 %), aPTT wiederholen (in 3 Stunden);

aPTT (in Sekunden) 71 bis 80, Infusion (Stopp für 1,5 Stunden), Änderung der Infusionsrate (Abnahme um 20 %), aPTT wiederholen (in 3 Stunden);

aPTT (in Sekunden) >80, Infusion (Stopp für 2 Stunden), Änderung der Infusionsrate (Abnahme um 20 %), Wiederholung der aPTT (in 3 Stunden);

Für die Zwecke dieser Studie werden nur Daten vom ersten Filter gesammelt, der während der CVVHD-Behandlung verwendet wird. Nach dem Ende des Aufnahmezeitraums für die Studie werden die Patienten nach Ermessen ihrer behandelnden Ärzte mit CVVHD- und Heparin-Infusionen fortfahren. Heparin-Infusionen werden weiterhin basierend auf dem Heparin-Nomogramm angepasst.