Una comparación de heparina diluida versus concentrada para la anticoagulación CRRT

Nuestro estudio comparará dos protocolos que utilizan heparina para la anticoagulación del circuito extracorpóreo durante la CRRT. Los sujetos del estudio serán reclutados de pacientes que comenzaron con hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD) en todas las unidades de cuidados intensivos en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC). Una vez inscritos, los pacientes serán aleatorizados por grupos pragmáticos (por mes de ingreso) en uno de los dos brazos del estudio. El brazo A recibirá heparina diluida y el brazo B recibirá heparina concentrada estándar, ya que ambos enfoques son prácticas estándar en VUMC. La heparina se administrará como una infusión intravenosa proximal al filtro de diálisis en ambos grupos. El reemplazo del circuito extracorpóreo, incluido el filtro de diálisis, se realiza en varias circunstancias: parada de CRRT cuando el sujeto es transportado fuera de la UCI para un procedimiento o estudio, mal funcionamiento de la máquina y coagulación del filtro. Todos los circuitos y filtros CRRT, independientemente de su permeabilidad, se reemplazan a las 72 horas según el protocolo de nuestra unidad de diálisis. Solo se utilizarán los datos del primer filtro utilizado para CVVHD y la inscripción del sujeto del estudio finalizará con el reemplazo del circuito extracorpóreo y el filtro.

Los sujetos del estudio recibirán atención estándar durante la duración del estudio y el equipo de nefrología para pacientes hospitalizados controlará todos los aspectos del tratamiento de diálisis. Los cambios en las tasas de infusión de heparina se realizarán en función del nomograma de heparina para este estudio y se aplica a cualquiera de los brazos. Se entregará una copia de este nomograma al equipo de nefrología de pacientes hospitalizados, que realizará los ajustes necesarios en la infusión de heparina para mantener los niveles de anticoagulación en sangre en el nivel deseado. Los investigadores principales (IP) estarán disponibles en todo momento por buscapersonas y por teléfono para responder preguntas sobre el ajuste adecuado de la infusión de heparina y controlarán cada cambio de dosis de heparina para garantizar la coherencia en la implementación del protocolo del estudio.

El siguiente es un resumen de las dos intervenciones (brazos):

Algoritmo de tratamiento Heparina diluida: los pacientes en el brazo de heparina diluida (inscritos en meses calendario impares) recibirán una dosis de carga sistémica de heparina de 15 unidades por kilogramo de peso (todas las dosis de heparina se redondearán a las 100 unidades más cercanas) por rápida (< 10 segundos) bolo intravenoso. La concentración de heparina para el bolo de carga intravenosa rápida es de 1000 unidades por ml. Luego se iniciará una tasa de mantenimiento de heparina de 7,5 U/Kg por hora. La heparina se administrará como una solución de 2 unidades/ml y la infusión se preparará con 2000 unidades de heparina en 1000 ml de NaCl al 0,9 % y se administrará por vía intravenosa proximal al filtro de diálisis.

Heparina concentrada estándar: Los pacientes en el brazo de heparina concentrada (inscritos en meses calendario pares) recibirán una dosis de carga sistémica de heparina de 15 unidades por kilogramo de peso* por bolo intravenoso rápido (< 10 segundos). La concentración de heparina para el bolo de carga intravenosa rápida para este brazo también es de 1000 unidades por ml. Luego se iniciará una tasa de mantenimiento de heparina de 7,5 U/Kg por hora y se administrará a través de una jeringa en el Prismaflex® proximal al filtro de diálisis. La concentración de heparina utilizada será de 1.000 unidades de heparina por mL de NaCl al 0,9%.

Control y ajuste de la dosis: las pruebas de TTPa se medirán al inicio del estudio y posteriormente a intervalos regulares. El ajuste de la dosis de heparina se realizará utilizando un nomograma de heparina (ver a continuación) si el aPTT no está en el nivel objetivo de más de 35 segundos y menos de 50 segundos. Los niveles de aPTT se controlarán cada seis horas de forma rutinaria. Si se realiza un cambio significativo en la velocidad de infusión de heparina debido a un TTPa prolongado, el TTPa se controlará en un intervalo más corto de tres horas para garantizar que el TTPa no se encuentre persistentemente en un nivel supraterapéutico, ya que esto podría aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Nomograma para infusión de heparina:

aPTT (en segundos) < 35, infusión (continuar), cambio de velocidad de infusión (aumentar 10%), repetir aPTT (en 6 horas);

aPTT (en segundos) 35 a 50, infusión (continuar), cambio de velocidad de infusión (sin cambios), repetir aPTT (en 6 horas);

TTPa (en segundos) 51 a 60, infusión (parada durante 1/2 hora), cambio de velocidad de infusión (disminución del 10 %), repetir TTPa (en 3 horas);

TTPa (en segundos) 61 a 70, infusión (parada durante 1 hora), cambio de velocidad de infusión (disminución del 20%), repetición de TTPa (en 3 horas);

TTPa (en segundos) 71 a 80, infusión (parada durante 1,5 horas), cambio de velocidad de infusión (disminución del 20 %), repetición de TTPa (en 3 horas);

aPTT (en segundos) > 80, infusión (suspender durante 2 horas), cambio de velocidad de infusión (disminución del 20 %), repetir aPTT (en 3 horas);

Para los fines de este estudio, solo se recopilarán datos del primer filtro utilizado durante el tratamiento CVVHD. Después del final del período de inscripción en el estudio, los pacientes continuarán con CVVHD y las infusiones de heparina a discreción de sus médicos tratantes. Las infusiones de heparina seguirán ajustándose según el nomograma de heparina.