Pooperační rehabilitace po trapezektomii a rekonstrukci vazu Interpozice šlach (LRTI)

Karpometakarpální (CMC) artritida kloubu palce („bazální artritida“) je v naší společnosti běžnou jednotkou léčenou ručními chirurgy. Může být významným zdrojem funkčního postižení sekundárního k bolestivému a často slabému úchopu. Jakmile u pacientů selže léčba konzervativními prostředky, jako jsou dlahy, protizánětlivé léky a kortizonové injekce, je další možností chirurgické řešení. V závislosti na závažnosti onemocnění je k dispozici několik chirurgických možností. Pro časná stádia artritidy možnosti zahrnují rekonstrukci vazu nebo extenzní metakarpální osteotomii. Pro pokročilá stádia existují pouze záchranné postupy. Ty zahrnovaly jednoduchou trapeziektomii, artrodézu a implantaci artroplastiky. Nejčastějším výkonem však byla trapeziektomie s interpozicí šlachy rekonstrukce vazu. Během této procedury se vyřízne artritický trapezium, aby se odstranily artrotické kloubní povrchy, přední šikmý vaz je rekonstruován, aby se obnovila stabilita záprstní kosti palce a zabránilo se axiálnímu zkrácení, a provede se fasciální interpozice, aby se snížila pravděpodobnost impingementu mezi sousedními kostmi.

Pooperační rehabilitace a protokoly dlahování se mezi institucemi značně lišily. Ve skutečnosti nebyly publikovány žádné studie zaměřené konkrétně na tyto protokoly. Některá zařízení zvolila konzervativnější přístup a nechala své pacienty nějakým způsobem znehybnit až na dvanáct týdnů bez pohybu po dobu šesti týdnů. Jiní posouvají své pacienty rychleji a pohyb začínají ve čtyřech týdnech s přerušením dlahování v osmi týdnech.

Existuje jeden Cochranův přehled o chirurgické léčbě trapeziometakarpální artritidy, který porovnával sedm chirurgických technik. Sledovali výsledky bolesti, fyzické funkce, rozsah pohybu, celkové hodnocení, sílu, zobrazení CMC a nežádoucí účinky. Nebyla tam žádná zmínka o terapeutickém protokolu.1

Hand Clinics, komplexní, nejmodernější přehled odborníků v oboru, poskytuje aktuální, praktické informace o diagnostice a léčbě onemocnění postihujících ruku a zápěstí. Každé číslo se zaměřuje na jedno téma relevantní pro praxi chirurgie ruky. V nejnovějším vydání artritidy, Clinics 26 (2010), Bodin et al. diskutovali o mnoha chirurgických technikách a zmiňovali se o terapii po osmi týdnech sádrování, ale není definován žádný konkrétní protokol. 2

Nedávná knižní publikace Americké společnosti pro chirurgii ruky a Americké společnosti ručních terapeutů obsahuje kapitolu o artritidě zahrnující rehabilitační intervence po rekonstrukci měkkých tkání CMC kloubu. Prosazují konzervativnější přístup. Až čtyři týdny se používá sádra palec na předloktí s IP rozsahem pohybu palce a kontrolou edému. V 5. týdnu je pacient změněn na palcovou spica dlahu založenou na předloktí s přidáním aktivního rozsahu pohybu zápěstí a palce MP a IP kloubů. CMC kloubní rozsah pohybu začíná v 6. týdnu. V tomto bodě je zahájeno izometrické posilování zápěstí, thenaru a prvního dorzálního mezikostního svalu. V 10. týdnu pacienti zahajují lehké štípání a úchop. Dlaha se vysazuje v týdnu 12.3

Ruční terapeuti považují Diagnostický a léčebný manuál Centra rehabilitace rukou v Indianě za „bibli“ ruční terapie. Obhajují agresivnější, dřívější návrh, protokol. Ve 2. týdnu se umístí sádra na palec na předloktí nebo dlaha. Ve 4. týdnu je zahájen aktivní a pasivní rozsah pohybu palce a zápěstí včetně palmární a radiální abdukce, flexe zápěstí, extenze, ulnární a radiální deviace a cirkumdukce palce, flexe a extenze. V 6. týdnu začíná jemné posilování s vysazením dlahy.4

Méně populární, ale často používaná kniha, Hand and Upper Extremity Rehabilitation, praktická příručka, jejich kapitola o Thumb CMC artroplastice obsahovala stručný protokol podobný protokolu Indiana. Ve 2. týdnu je zahájen aktivní a pasivní rozsah pohybu MCP a IP. Ve 4. týdnu je zahájena abdukce a extenze CMC, opozice CMC a rozsah pohybu zápěstí. V 8. týdnu je zdůrazněna síla sevření a sevření. O dlahování se nediskutuje. 5

Navzdory těmto publikovaným protokolům nebyly provedeny žádné studie zabývající se tím, který protokol je lepší. Nebyly provedeny žádné prospektivní, randomizované studie srovnávající konzervativní přístup sestávající z delší imobilizace s agresivnějším přístupem obhajujícím dřívější pohyb a kratší dobu dlahování.