Reabilitação Pós-Operatória Após Trapeziectomia e Reconstrução Ligamentar Interposição de Tendão (LRTI)

A artrite carpometacarpal (CMC) da articulação do polegar ("artrite basal") é uma entidade comum tratada por cirurgiões de mão em nossa sociedade. Pode ser uma fonte significativa de incapacidade funcional secundária a uma preensão dolorosa e muitas vezes fraca. Depois que os pacientes falham no tratamento por meios conservadores, como talas, anti-inflamatórios e injeções de cortisona, a próxima opção é o tratamento cirúrgico. Várias opções cirúrgicas estão disponíveis, dependendo da gravidade da doença. Para os estágios iniciais da artrite, as opções incluem uma reconstrução ligamentar ou uma osteotomia de extensão do metacarpo. Para estágios avançados, existem apenas procedimentos de salvamento. Estes incluíram trapezectomia simples, artrodese e artroplastia de implante. O procedimento mais comum, no entanto, tem sido uma trapezectomia com uma interposição de tendão de reconstrução ligamentar. Durante este procedimento, o trapézio artrítico é excisado para remover superfícies articulares artríticas, o ligamento oblíquo anterior é reconstruído para restaurar a estabilidade do metacarpo do polegar e prevenir o encurtamento axial, e uma interposição fascial é realizada para reduzir a probabilidade de impacto entre os ossos vizinhos.

A reabilitação pós-operatória e os protocolos de imobilização variam amplamente entre as instituições. Na verdade, nenhum estudo foi publicado olhando especificamente para esses protocolos. Algumas instituições adotaram uma abordagem mais conservadora, tendo seus pacientes imobilizados de alguma forma por até doze semanas sem movimento por seis semanas. Outros avançam seus pacientes mais rapidamente e iniciam o movimento em quatro semanas com a interrupção da imobilização em oito semanas.

Existe uma revisão Cochrane sobre o tratamento cirúrgico da artrite da articulação trapeziometacarpiana que comparou sete técnicas cirúrgicas. Eles analisaram os resultados de dor, função física, amplitude de movimento, avaliação global, força, imagem CMC e efeitos adversos. Não houve menção de um protocolo de terapia.1

The Hand Clinics, uma revisão abrangente e de última geração feita por especialistas na área, fornece informações práticas e atuais sobre o diagnóstico e tratamento de condições que afetam a mão e o punho. Cada edição enfoca um único tópico relevante para a prática de cirurgia de mão. Na edição mais recente sobre artrite, Clinics 26 (2010), Bodin et al. discutiu muitas técnicas cirúrgicas e aludiu à terapia após oito semanas de gesso, mas nenhum protocolo específico foi definido. 2

Uma recente publicação de livro da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão e da Sociedade Americana de Terapeutas da Mão inclui um capítulo sobre artrite incorporando intervenções de reabilitação após a reconstrução dos tecidos moles da articulação CMC. Eles defendem uma abordagem mais conservadora. Até quatro semanas, um molde em espiga de polegar baseado no antebraço é utilizado com amplitude de movimento IP do polegar e controle de edema. Na semana 5, o paciente é alterado para uma tala em espiga do polegar com base no antebraço, com adição de amplitude de movimento ativa do punho e das articulações MP e IP do polegar. A amplitude de movimento da articulação CMC é iniciada na semana 6. Neste ponto inicia-se o fortalecimento isométrico do punho, músculos tenar e primeiro interósseo dorsal. Na 10ª semana, os pacientes começam exercícios leves de beliscão e preensão. A tala é descontinuada na semana 12.3

Os terapeutas de mão consideram o Manual de Diagnóstico e Tratamento do Hand Rehabilitation Center de Indiana a 'bíblia' da terapia de mão. Eles defendem um protocolo de moção anterior mais agressivo. Na semana 2, é colocado um gesso ou tala em espiga de polegar com base no antebraço. Na semana 4, inicia-se a amplitude de movimento ativa e passiva para o polegar e o punho, incluindo abdução palmar e radial, flexão do punho, extensão, desvio ulnar e radial e circundução, flexão e extensão do polegar. Na semana 6, o fortalecimento suave é iniciado com a descontinuação da tala.4

Um livro menos popular, mas usado com frequência, Hand and Upper Extremity Rehabilitation, um guia prático, seu capítulo sobre artroplastia CMC do polegar incluía um protocolo conciso semelhante ao protocolo de Indiana. Na semana 2, a amplitude de movimento MCP e IP ativa e passiva é iniciada. Na semana 4, a abdução e a extensão do CMC, a oposição do CMC e a amplitude de movimento do punho são iniciadas. Na semana 8, a força de pinça e preensão é enfatizada. Não há discussão sobre talas. 5

Apesar desses protocolos publicados, não houve estudos sobre qual protocolo é melhor. Não houve estudos prospectivos randomizados comparando uma abordagem conservadora que consiste em imobilização mais longa com uma abordagem mais agressiva defendendo movimento precoce e tempos de imobilização mais curtos.