Rééducation Postopératoire Après Trapézectomie et Reconstruction Ligamentaire Interposition Tendon (LRTI)

L'arthrite carpo-métacarpienne (CMC) de l'articulation du pouce (« arthrite basale ») est une entité courante traitée par les chirurgiens de la main dans notre société. Il peut être une source importante d'incapacité fonctionnelle secondaire à une préhension douloureuse et souvent faible. Une fois que les patients ont échoué au traitement par des moyens conservateurs, tels que des attelles, des anti-inflammatoires et des injections de cortisone, l'option suivante est la prise en charge chirurgicale. Plusieurs options chirurgicales sont disponibles en fonction de la gravité de la maladie. Pour les premiers stades de l'arthrite, les options comprennent une reconstruction ligamentaire ou une ostéotomie d'extension métacarpienne. Pour les stades avancés, seules des procédures de sauvetage existent. Celles-ci ont inclus la trapézectomie simple, l'arthrodèse et l'arthroplastie implantaire. La procédure la plus courante, cependant, a été une trapézectomie avec une interposition de tendon de reconstruction ligamentaire. Au cours de cette procédure, le trapèze arthritique est excisé pour éliminer les surfaces articulaires arthritiques, le ligament oblique antérieur est reconstruit pour restaurer la stabilité métacarpienne du pouce et prévenir le raccourcissement axial, et une interposition fasciale est réalisée pour réduire le risque de conflit entre les os voisins.

Les protocoles de rééducation postopératoire et d'attelle varient considérablement d'un établissement à l'autre. En fait, aucune étude n'a été publiée portant spécifiquement sur ces protocoles. Certaines institutions ont adopté une approche plus conservatrice, immobilisant leurs patients par un moyen quelconque jusqu'à douze semaines sans mouvement pendant six semaines. D'autres font avancer leurs patients plus rapidement et commencent le mouvement à quatre semaines avec l'arrêt de l'attelle à huit semaines.

Il existe une revue Cochrane sur le traitement chirurgical de l'arthrite trapézo-métacarpienne qui a comparé sept techniques chirurgicales. Ils ont examiné les résultats de la douleur, de la fonction physique, de l'amplitude des mouvements, de l'évaluation globale, de la force, de l'imagerie CMC et des effets indésirables. Il n'y avait aucune mention d'un protocole thérapeutique.1

Les cliniques de la main, une revue complète et à la pointe de la technologie par des experts dans le domaine, fournissent des informations pratiques et actuelles sur le diagnostic et le traitement des affections affectant la main et le poignet. Chaque numéro se concentre sur un seul sujet lié à la pratique de la chirurgie de la main. Dans le dernier numéro sur l'arthrite, Clinics 26 (2010), Bodin et al. discuté de nombreuses techniques chirurgicales et fait allusion à une thérapie après huit semaines de plâtre, mais aucun protocole spécifique n'est défini. 2

Une récente publication de livre par l'American Society for Surgery of the Hand et l'American Society of Hand Therapists comprend un chapitre sur l'arthrite incorporant des interventions de réadaptation après la reconstruction des tissus mous de l'articulation CMC. Ils préconisent une approche plus conservatrice. Jusqu'à quatre semaines, un plâtre spica du pouce basé sur l'avant-bras est utilisé avec une amplitude de mouvement IP du pouce et un contrôle de l'œdème. À la semaine 5, le patient est remplacé par une attelle spica du pouce basée sur l'avant-bras avec l'ajout d'une amplitude de mouvement active des articulations MP et IP du poignet et du pouce. L'amplitude de mouvement articulaire CMC est commencée à la semaine 6. À ce stade, le renforcement isométrique du poignet, des muscles interosseux thénar et du premier muscle interosseux dorsal est initié. À la semaine 10, les patients commencent des exercices légers de pincement et de préhension. L'attelle est interrompue semaine 12.3

Les thérapeutes de la main trouvent que le Manuel de diagnostic et de traitement du Centre de réadaptation de la main de l'Indiana est la « bible » de la thérapie de la main. Ils préconisent un protocole de motion plus agressif et plus précoce. À la semaine 2, un plâtre ou une attelle de pouce basé sur l'avant-bras est placé. À la semaine 4, une amplitude de mouvement active et passive vers le pouce et le poignet est commencée, y compris l'abduction palmaire et radiale, la flexion et l'extension du poignet, la déviation ulnaire et radiale et la circumduction, la flexion et l'extension du pouce. À la semaine 6, un renforcement doux est commencé avec l'arrêt de l'attelle.4

Un livre moins populaire mais fréquemment utilisé, Hand and Upper Extremity Rehabilitation, un guide pratique, leur chapitre sur l'arthroplastie du pouce CMC comprenait un protocole concis similaire au protocole de l'Indiana. À la semaine 2, l'amplitude de mouvement MCP et IP active et passive est démarrée. À la semaine 4, l'abduction et l'extension du CMC, l'opposition du CMC et l'amplitude des mouvements du poignet commencent. À la semaine 8, la force de pincement et de préhension est accentuée. Il n'y a pas de discussion sur l'attelle. 5

Malgré ces protocoles publiés, aucune étude n'a été menée pour déterminer quel protocole est le meilleur. Il n'y a pas eu d'essais prospectifs randomisés comparant une approche conservatrice consistant en une immobilisation plus longue avec une approche plus agressive préconisant des mouvements plus précoces et des temps d'attelle plus courts.