Postoperativ rehabilitering efter trapeziektomi og ledbåndsrekonstruktion Seneinterposition (LRTI)

Carpometacarpal (CMC) arthritis i tommelfingerleddet ('basal arthritis') er en almindelig enhed, der behandles af håndkirurger i vores samfund. Det kan være en væsentlig kilde til funktionsnedsættelse sekundært til et smertefuldt og ofte svagt greb. Når først patienter har fejlet behandling med konservative midler, såsom skinne, antiinflammatoriske midler og kortisoninjektioner, er den næste mulighed kirurgisk behandling. Flere kirurgiske muligheder er tilgængelige afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Til de tidlige stadier af arthritis inkluderer muligheder en ligamentrekonstruktion eller en metakarpal forlængelse af osteotomi. For avancerede stadier findes der kun bjærgningsprocedurer. Disse har omfattet simpel trapeziektomi, artrodese og implantatarthroplastik. Den mest almindelige procedure har dog været en trapeziektomi med en ligamentrekonstruktion seneinterposition. Under denne procedure udskæres det arthritiske trapez for at fjerne arthritiske ledoverflader, det forreste skrå ligament rekonstrueres for at genoprette tommelfingermetacarpal stabilitet og forhindre aksial afkortning, og en fascial interposition udføres for at reducere sandsynligheden for stød mellem naboknoglerne.

Postoperativ rehabilitering og skinneprotokoller har varieret meget mellem institutioner. Faktisk er der ikke offentliggjort nogen undersøgelser, der ser specifikt på disse protokoller. Nogle institutioner har taget en mere konservativ tilgang, idet deres patienter på en eller anden måde er immobiliseret i op til tolv uger uden bevægelse i seks uger. Andre fremmer deres patienter hurtigere og begynder bevægelse efter fire uger med seponering af skinne efter otte uger.

Der er en Cochrane Review om kirurgisk behandling af trapeziometacarpal ledgigt, der sammenlignede syv kirurgiske teknikker. De så på resultater af smerte, fysisk funktion, bevægelsesområde, global vurdering, styrke, CMC-billeddannelse og bivirkninger. Der var ingen omtale af en terapiprotokol.1

Håndklinikkerne, en omfattende, state-of-the-art gennemgang af eksperter på området, giver aktuelle, praktiske oplysninger om diagnose og behandling af tilstande, der påvirker hånden og håndleddet. Hvert nummer fokuserer på et enkelt emne, der er relevant for håndkirurgisk praksis. I det seneste arthritisnummer, Clinics 26 (2010), Bodin et al. diskuterede mange kirurgiske teknikker og hentydede til terapi efter otte ugers støbning, men der er ikke defineret nogen specifik protokol. 2

En nylig bogudgivelse fra American Society for Surgery of the Hand og American Society of Hand Therapists inkluderer et kapitel om arthritis, der inkorporerer rehabiliteringsinterventioner efter bløddelsrekonstruktion af CMC-leddet. De går ind for en mere konservativ tilgang. Op til fire uger bruges en underarmsbaseret tommelfinger-spica-gips med tommelfinger IP-område af bevægelse og ødemkontrol. I uge 5 skiftes patienten til en underarmsbaseret tommelfinger-spicaskinne med tilføjelse af aktivt bevægelsesområde for håndled og tommelfinger MP og IP-led. CMC joint range of motion startes i uge 6. På dette tidspunkt påbegyndes isometrisk styrkelse af håndleddet, thenar og første dorsale interosseøse muskler. I uge 10 begynder patienterne lette knibe- og grebsøvelser. Skinnen seponeres uge 12.3

Håndterapeuter finder, at Diagnosis and Treatment Manual af Hand Rehabilitation Center of Indiana er 'bibelen' for håndterapi. De går ind for en mere aggressiv, tidligere bevægelse, protokol. I uge 2 placeres en underarmsbaseret tommelfinger-spica-gips eller skinne. I uge 4 påbegyndes aktivt og passivt bevægelsesområde til tommelfinger og håndled, herunder palmar og radial abduktion, håndledsfleksion, ekstension, ulnar og radial deviation, og tommelfingeromskæring, fleksion og ekstension. I uge 6 påbegyndes en blid styrkelse med seponering af skinnen.4

En mindre populær, men hyppigt brugt bog, Hand and Upper Extremity Rehabilitation, en praktisk guide, deres kapitel om Thumb CMC arthroplasty inkluderede en kortfattet protokol svarende til Indiana-protokollen. I uge 2 startes aktiv og passiv MCP og IP range of motion. I uge 4 påbegyndes CMC abduktion og ekstension, CMC opposition og håndledsudslag. I uge 8 er klem- og grebsstyrken stresset. Der er ingen diskussion om splint. 5

På trods af disse offentliggjorte protokoller har der ikke været undersøgelser, der har set på, hvilken protokol der er bedre. Der har ikke været nogen prospektive, randomiserede forsøg, der sammenligner en konservativ tilgang bestående af længere immobilisering med en mere aggressiv tilgang, der går ind for tidligere bevægelse og kortere skinnetider.