Fáze II, studie bezpečnosti a účinnosti inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských kojenců
Fáze II klinické studie pro vakcínu proti inaktivovanému enteroviru typu 71 (lidská diploidní buňka, buňka KMB-17) u čínských kojenců
Enterovirus 71 (EV71), hlavní patogen, který je celosvětově zodpovědný za způsobení onemocnění rukou-noha a kulhavka (HFMD), je členem lidského Enteroviru druhu A, čeledi Picornaviridae.
Od konce 90. let 20. století byla v asijsko-pacifické oblasti hlášena řada velkých epidemií HFMD způsobených EV71. Je pozoruhodné, že existují důkazy, že nejzávažnější případy z těchto epidemií jsou spojeny s neurologickými poruchami s postižením CNS způsobenými infekcí EV71. Kvůli těmto problémům veřejného zdraví souvisejícím s infekcí EV71 byl výzkum a vývoj kandidátů vakcíny EV71 silně podporován.
Nedávno bylo na zvířatech hodnoceno několik kandidátů na vakcínu EV71, ale žádné konečné výsledky klinických studií, včetně inaktivované vakcíny, atenuované vakcíny, podjednotkové vakcíny, DNA vakcíny, epitopové peptidové vakcíny, viru podobných částic (VLP).
Na základě předchozích studií vyvolané ochrany u myší a opic rhesus byla v prosinci 2010 licencována SFDA v Číně vakcína EV71 inaktivovaná formalínem (Human Diploid Cell, KMB-17 Cell). Fáze I klinické studie byla dokončena během čtyř měsíců v provincii Guangxi v Číně. Fáze II klinického hodnocení probíhala od července 2011. Účelem fáze II je vyhodnotit bezpečnost a účinnost vakcíny EV71 inaktivované formalínem u čínských kojenců (ve věku od 6 do 36 měsíců).
Přehled studie
Postavení
Intervence / Léčba
- Biologický: 160 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
- Biologický: 320 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
- Biologický: 640 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
- Biologický: 1280Eu/0,5ml (bez adjuvans) u kojenců (6-11 měsíců)
- Biologický: 0Eu/0,5ml u kojenců (6-11 měsíců)
- Biologický: 160 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
- Biologický: 320 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
- Biologický: 640 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
- Biologický: 1280Eu/0,5ml (bez adjuvans) u kojenců (12-23 měsíců)
- Biologický: 0 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
- Biologický: 160Eu/0,5ml u dětí (24 měsíců-5 let)
- Biologický: 320 Eu/0,5 ml u dětí (24 měsíců-5 let)
- Biologický: 640 Eu/0,5 ml u dětí (24 měsíců-5 let)
- Biologický: 1280Eu/0,5ml (bez adjuvans) u dětí (24 měsíců-5 let)
- Biologický: 0Eu/0,5ml u dětí (24 měsíců-5 let)
Detailní popis
Onemocnění ruka-noha a kulhavka (HFMD) je významnou příčinou úmrtí, obvykle charakterizované vezikulárními lézemi na kůži a sliznici dutiny ústní a vysokou morbiditou u dětí. Navíc byly hlášeny občasné fatální případy zahrnující encefalitidu mozkového kmene a myelitidu spojenou s kardiopulmonálním kolapsem. Plicní edém/hemoragie a respirační selhání jsou hlavními příčinami úmrtí u dětí mladších pěti let.
Enterovirus 71 (EV71), hlavní patogen, který je celosvětově zodpovědný za způsobení HFMD, je členem lidského Enteroviru druhu A, čeledi Picornaviridae. Od konce 90. let 20. století byla v asijsko-pacifické oblasti hlášena řada velkých epidemií HFMD způsobených EV71. Je pozoruhodné, že existují důkazy, že nejzávažnější případy z těchto epidemií jsou spojeny s neurologickými poruchami s postižením CNS způsobenými infekcí EV71. Kvůli těmto problémům veřejného zdraví souvisejícím s infekcí EV71 byl výzkum a vývoj kandidátů vakcíny EV71 silně podporován.
Nedávno bylo na zvířatech hodnoceno několik kandidátů na vakcínu EV71, ale žádné konečné výsledky klinických studií, včetně tepelně inaktivované nebo formalínem inaktivované vakcíny, živé oslabené vakcíny, vakcíny s rekombinantním virovým proteinem 1 (VP1), vakcíny VP1 DNA, epitopového peptidu VP1 vakcína, EV71 viru podobné částice (VLP) a bakteriální nebo virový vektor exprimující VP1. Celkově se zdá, že inaktivované celovirové vakcíny jsou více imunogenní než rekombinantní VP1 a DNA vakcíny.
Na základě předchozích studií vyvolané ochrany u myší a opic rhesus (Ying Zhang, et al. Studie patogeneze infekce Enterovirem 71 u opic Rhesus. Lab Invest, 2011, doi:10.1038/labinest.2011.82; Longding Liu a kol. Neonatální opice Rhesus je potenciálním zvířecím modelem pro studium patogeneze infekce EV71. Virologie, 2011, 412:91-100; Chenghong Dong a kol. Imunoprotekce vyvolaná experimentální inaktivovanou vakcínou proti enteroviru typu 71 u myší a opic Rhesus. Vaccine, 2011, doi: 10.1016/j.vaccine.2011.06.044.), formalínem inaktivovaná vakcína EV71 (Human Diploid Cell, KMB-17 Cell) byla licencována SFDA v Číně, prosinec 2010. Fáze I klinické studie byla dokončena během čtyř měsíců v provincii Guangxi v Číně.
Výsledky ukázaly, že vakcína EV71 inaktivovaná formalínem (lidské diploidní buňky, buňka KMB-17) byla bezpečná u dospělých Číňanů (ve věku 18 až 49 let), dětí (od 3 do 11 let) a kojenců (od 6 do 35 let). měsíců staré). Tato vakcína by mohla vyvolat specifické buněčné a humorální imunitní reakce.
Fáze II klinického hodnocení probíhala od července 2011. Účelem fáze II je vyhodnotit bezpečnost a účinnost vakcíny EV71 inaktivované formalínem u čínských kojenců (ve věku od 6 do 36 měsíců).
Typ studie
Zápis (Aktuální)
Fáze
- Fáze 2
Kontakty a umístění
Studijní místa
-
-
Guangxi
-
Nanning, Guangxi, Čína
- Guangxi Provincial Center for Diseases Control and Prevention
-
-
Kritéria účasti
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
Přijímá zdravé dobrovolníky
Popis
Kritéria pro zařazení:
- Zdraví jedinci (kojenci 6-35 měsíců) podle anamnézy a klinického vyšetření
- Donošené (37-42 týdnů), váha ≥ 2500 g při narození
- O těchto vakcínách musí vědět zákonný zástupce subjektů
- Zákonný zástupce subjektů se dobrovolně účastní studie a podepsal Informovaný souhlas
- Subjekty s teplotou ≤ 37,0℃
- Zákonný zástupce subjektů se schopností a cílem plnit požadavky protokolu
- Vytrvejte na 2měsíční návštěvě a absolvujte krevní testy podle požadavků programu
Kritéria vyloučení:
Subjekt, který má v anamnéze klinickou diagnózu onemocnění rukou, nohou a úst (HFMD)
- 37 týdnů těhotenství
- váha při narození ≤ 2500 g
- Alergie nebo závažné vedlejší účinky vakcíny nebo jakékoli složky vakcíny
- Epilepsie, záchvaty, křeče, neurologická onemocnění
- Vrozená nebo dědičná imunodeficience
- Autoimunitní onemocnění
- Těžká podvýživa nebo dysgenopatie
- Astma, tyreoidektomie, angioneurotický edém, cukrovka nebo rakovina
- Asplenie, funkční asplenie a jakékoli okolnosti vedoucí k asplenii nebo splenektomii
- Klinická diagnóza koagulopatie (jako je nedostatek koagulačního faktoru, poruchy koagulace, abnormality krevních destiček), významné modřiny nebo porucha srážlivosti krve
- Akutní onemocnění nebo akutní exacerbace chronického onemocnění v posledních 7 dnech
- Jakékoli předchozí podání imunodepresiv nebo kortikosteroidů v posledních 6 měsících
- Jakékoli předchozí podání krevních produktů za poslední 3 měsíce
- Jakékoli předchozí podání živé oslabené vakcíny během posledních 28 dnů nebo 1 měsíce
- Jakékoli předchozí podání podjednotkové nebo inaktivované vakcíny v posledních 14 dnech v rámci prevence nebo terapie proti TBC
- Horečka před očkováním, axilární teplota ﹥37,0℃
- Laboratorní vyšetření abnormalit před očkováním, včetně krevních testů (hemoglobin, celkový počet bílých krvinek, WBC, krevní destičky), krevních biochemických testů (ALT, celkový bilirubin, přímý bilirubin, Cr, BUN) a vyšetření moči (bílkovina v moči, cukr v moči, krev buňky) atd.
- Hypertenze nebo hypotenze. Systolický krevní tlak ﹥140 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak ﹥90 mmHg; systolický krevní tlak ﹤90 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak ﹤60 mmHg
- Jakákoli podmínka, která podle názoru zkoušejícího může narušovat hodnocení cílů studie
Studijní plán
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
- Primární účel: Prevence
- Přidělení: Randomizované
- Intervenční model: Paralelní přiřazení
- Maskování: Trojnásobný
Zbraně a zásahy
Skupina účastníků / Arm |
Intervence / Léčba |
|---|---|
|
Experimentální: 160 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 160Eu/0,5ml u 60 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 160Eu/0,5ml u 60 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 320 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 320Eu/0,5ml u 60 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 320Eu/0,5ml u 60 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 640 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 640Eu/0,5ml u 40 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 640Eu/0,5ml u 40 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 1280 Eu/0,5 ml u kojenců (6-11 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 1280Eu/0,5ml
(bez adjuvans) u 40 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 1280Eu/0,5ml
(bez adjuvans) u 40 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
|
Komparátor placeba: 0Eu/0,5ml u kojenců (6-11 měsíců)
0Eu/0,5ml placeba u 80 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
0Eu/0,5ml placeba u 80 kojenců ve věku 6-11 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 160 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 160Eu/0,5ml u 30 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 160Eu/0,5ml u 30 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 320 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 320Eu/0,5ml u 30 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 320Eu/0,5ml u 30 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 640 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 640Eu/0,5ml u 40 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 640Eu/0,5ml u 40 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 1280 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 1280Eu/0,5ml
(bez adjuvans) u 40 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 1280Eu/0,5ml
(bez adjuvans) u 40 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
|
Komparátor placeba: 0 Eu/0,5 ml u kojenců (12-23 měsíců)
0 Eu/0,5 ml placeba u 50 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
0 Eu/0,5 ml placeba u 50 kojenců ve věku 12-23 měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 160Eu/0,5ml u dětí (24 měsíců-5 let)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 160Eu/0,5ml u 30 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 160Eu/0,5ml u 30 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 320 Eu/0,5 ml u dětí (24 měsíců-5 let)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 320Eu/0,5ml u 30 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 320Eu/0,5ml u 30 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 640 Eu/0,5 ml u dětí (24 měsíců-5 let)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 640Eu/0,5ml u 40 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 640Eu/0,5ml u 40 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
|
Experimentální: 1280Eu/0,5ml u dětí (24 měsíců až 5 let)
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 1280Eu/0,5ml
(bez adjuvans) u 40 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
inaktivovaná vakcína EV71 (KMB-17) 1280Eu/0,5ml u 40 dětí ve věku 24 měsíců-5 let měsíců v den 0, 28
|
|
Komparátor placeba: 0Eu/0,5ml u dětí (24 měsíců-5 let)
0Eu/0,5ml placeba u 50 dětí ve věku 24 měsíců-5 let v den 0, 28
|
0Eu/0,5ml placeba u 50 dětí ve věku 24 měsíců-5 let v den 0, 28
|
Co je měření studie?
Primární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Vyhodnoťte bezpečnost inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských kojenců (ve věku od 6 do 11 měsíců)
Časové okno: během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
Nežádoucí reakce spojené s vakcínou byly pozorovány u čínských kojenců (ve věku od 6 do 11 měsíců) po první vakcinaci.
|
během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte bezpečnost inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských kojenců (ve věku od 12 do 23 měsíců)
Časové okno: během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
Nežádoucí reakce spojené s vakcínou byly pozorovány u čínských kojenců (ve věku 12 až 23 měsíců) po prvním očkování
|
během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte bezpečnost inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských dětí (ve věku od 24 měsíců do 5 let)
Časové okno: během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
Nežádoucí reakce spojené s vakcínou byly pozorovány u čínských dětí (ve věku od 24 měsíců do 5 let) po prvním očkování
|
během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte bezpečnost inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských kojenců (ve věku od 6 do 11 měsíců)
Časové okno: během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Nežádoucí reakce spojené s vakcínou byly pozorovány u čínských kojenců (ve věku od 6 do 11 měsíců) po druhé vakcinaci
|
během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte bezpečnost inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských kojenců (ve věku od 12 do 23 měsíců)
Časové okno: během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Nežádoucí reakce spojené s vakcínou byly pozorovány u čínských kojenců (ve věku 12 až 23 měsíců) po druhé vakcinaci
|
během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte bezpečnost inaktivované vakcíny EV 71 (lidské diploidní buňky, KMB-17) u čínských dětí (ve věku od 24 měsíců do 5 let)
Časové okno: během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Nežádoucí reakce spojené s vakcínou byly pozorovány u čínských dětí (ve věku od 24 měsíců do 5 let) po druhém očkování
|
během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Sekundární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Vyhodnoťte míru sérokonverze anti-EV71 protilátek v séru dětí a kojenců po první vakcinaci
Časové okno: 28. den po první vakcinaci
|
Míra sérokonverze protilátek proti EV71 byla hodnocena v séru dětí a kojenců 28. den po první vakcinaci
|
28. den po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte míru sérokonverze anti-EV71 protilátek v séru dětí a kojenců po druhé vakcinaci
Časové okno: 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Míra sérokonverze protilátek proti EV71 byla hodnocena v séru dětí a kojenců 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte míru sérokonverze antinukleárních protilátek v séru dětí a kojenců po první vakcinaci
Časové okno: 28. den po první vakcinaci
|
Míra sérokonverze antinukleárních protilátek byla hodnocena v séru dětí a kojenců 28. den po první vakcinaci
|
28. den po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte míru sérokonverze antinukleárních protilátek v séru dětí a kojenců po druhé vakcinaci
Časové okno: 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Míra sérokonverze antinukleárních protilátek byla hodnocena v séru dětí a kojenců 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte abnormální změnu indexu živé funkce a funkce ledvin v séru dětí a kojenců po prvním očkování
Časové okno: 28 dní po prvním očkování
|
Abnormitní změna indexu živé funkce a funkce ledvin byla hodnocena v séru dětí a kojenců 28 dní po první vakcinaci.
|
28 dní po prvním očkování
|
|
Vyhodnoťte abnormální změnu indexu živé funkce a funkce ledvin v séru dětí a kojenců po druhém očkování
Časové okno: 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Abnormitní změna indexu živé funkce a funkce ledvin byla hodnocena v séru dětí a kojenců 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci.
|
28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte abnormální změnu tělesné teploty dětí a kojenců po prvním očkování
Časové okno: během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
Abnormitní změna tělesné teploty dětí a kojenců byla hodnocena 28 dní po první vakcinaci
|
během prvních 28 dnů po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte abnormální změnu tělesné teploty dětí a kojenců po druhém očkování
Časové okno: během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Abnormitní změna tělesné teploty dětí a kojenců byla hodnocena během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
během prvních 56 dnů po druhé vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte vakcínou indukované buněčné imunitní reakce u dětí a kojenců po prvním očkování
Časové okno: 28. den po první vakcinaci
|
Vakcínou indukované buněčné imunitní odpovědi byly hodnoceny v séru dětí a kojenců 28. den po první vakcinaci
|
28. den po první vakcinaci
|
|
Vyhodnoťte vakcínou indukované buněčné imunitní reakce u dětí a kojenců po druhé vakcinaci
Časové okno: 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Vakcínou indukované buněčné imunitní odpovědi byly hodnoceny v séru dětí a kojenců 28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
28 nebo 56 dnů po druhé vakcinaci
|
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Spolupracovníci
Vyšetřovatelé
- Vrchní vyšetřovatel: Zhaojun Mo, Master, Guangxi Provincial Center for Diseases Control and Prevention
Publikace a užitečné odkazy
Obecné publikace
- Zhang Y, Wang L, Liao Y, Liu L, Ma K, Yang E, Wang J, Che Y, Jiang L, Pu J, Guo L, Feng M, Liang Y, Cui W, Yang H, Li Q. Similar protective immunity induced by an inactivated enterovirus 71 (EV71) vaccine in neonatal rhesus macaques and children. Vaccine. 2015 Nov 17;33(46):6290-7. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.09.047. Epub 2015 Sep 28.
- Liu L, Zhang Y, Wang J, Zhao H, Jiang L, Che Y, Shi H, Li R, Mo Z, Huang T, Liang Z, Mao Q, Wang L, Dong C, Liao Y, Guo L, Yang E, Pu J, Yue L, Zhou Z, Li Q. Study of the integrated immune response induced by an inactivated EV71 vaccine. PLoS One. 2013;8(1):e54451. doi: 10.1371/journal.pone.0054451. Epub 2013 Jan 23.
Termíny studijních záznamů
Hlavní termíny studia
Začátek studia
Primární dokončení (Aktuální)
Dokončení studie (Aktuální)
Termíny zápisu do studia
První předloženo
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
První zveřejněno (Odhadovaný)
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
Naposledy ověřeno
Více informací
Termíny související s touto studií
Klíčová slova
Další relevantní podmínky MeSH
Další identifikační čísla studie
- EV71-KMB17-II-IMB-CAMS
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .