Použití šťouchnutí k implementaci komparativní efektivity

Historicky bylo studováno mnoho intervencí ke zlepšení kvality, bezpečnosti a účinnosti lékařské péče, zejména prostřednictvím nového zaměření na výzkum komparativní účinnosti. Bohužel trvale chybí poskytovatel a systém těchto intervencí, což vážně poškozuje zdraví pacientů. Nejčastěji zkoušené nástroje ke zvýšení využití, včetně plateb za výkon, výrazně zaostávají za očekáváním. Navíc tyto intervence často vznikají ve vysoce umělých podmínkách a my jsme nepřišli na způsoby, jak je dlouhodobě realizovat. Výzvou proto je vytvořit udržitelnou změnu, která ovlivní péči smysluplným způsobem.

Naproti tomu behaviorální ekonomie představuje mocný nástroj, kterým lze ovlivňovat chování poskytovatelů a systémů ve velkém měřítku, smysluplným a udržitelným způsobem. Stručně řečeno, behaviorální ekonomie uznává, že jednotlivci často nejsou plně „racionální“ v čistě ekonomickém smyslu, ale při svém rozhodování podléhají vlivu různých sociálních, environmentálních a kognitivních faktorů. A lze využít těchto zjištění k „postrčení“ jednotlivců, v našem případě lékařů, k optimálnějším volbám. Zatímco aplikace behaviorální ekonomie byla neuvěřitelně úspěšná při změně chování mimo oblast zdraví, překvapivě málo pozornosti byla věnována zdraví.

Rozhodli jsme se zaměřit na chování lékařů při předepisování inhibitorů HMG-CoA reduktázy (statinů) pacientům se zvýšeným srdečním rizikem a zvýšeným cholesterolem v lipoproteinech s nízkou hustotou (LDL-C), jak doporučují pokyny pro léčbu cholesterolu. V klastrové randomizované studii na několika soukromých, komunitních, multispecializovaných ordinacích navrhujeme porovnat obvyklou péči se systémem automatizované, výchozí, neaktivní podpory klinického rozhodování, která předepisuje statiny podle potřeby.

Navrhujeme použít klastrovou randomizovanou studii v několika multispecializovaných soukromých praxích ke zkoumání komparativní účinnosti protokolu řízení lipidů založeného na EHR založeného na doporučeních ATP III vs. běžná péče. Klastrová randomizace zúčastněných lékařů je užitečná, když je zaslepení nemožné a "kontaminace" by mohla být problémem, tj. agresivnější léčba mezi neintervenčními pacienty lékaře v důsledku zkušeností s intervenčními pacienty. Očekáváme, že z odhadovaných 150 lékařů primární péče v rekrutovaných soukromých ordinacích bude souhlasit s účastí alespoň 100. Lékaři budou seskupeni pro randomizaci na základě počtu pacientů v jejich panelu, kteří splňují směrnice ATP III pro statin. Lékaři v každém shluku pak budou individuálně randomizováni do intervenční nebo kontrolní větve.

Lékaři randomizovaní do obvyklé péče nezískají intervenci ani podporu při rozhodování. Lékaři randomizovaní do automatizované podpory klinického rozhodování „nudge“ uvidí nový „optout“ předepisovací postup jako součást jejich rozhraní EHR. To bude zahrnovat počáteční předepsání léku založeného na doporučeních, simvastatinu 20 mg. Téměř šest měsíců po této návštěvě dostanou lékaři prostřednictvím EHR připomenutí, aby naplánovali sledování lipidového profilu nalačno podle doporučení ATP III.